乌司他丁联合CVVHDF 肾脏替代治疗模式对ICU 脓毒症急性肾损伤患者肾功能及炎症介质的影响

杨烨 肖淑楠 华元元

（河南省汤阴县人民医院重症医学科 汤阴456150）

脓毒症是由严重感染引发全身炎症反应，易发展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征。急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）是指由各种原因引起的持续和突发性的肾功能下降。近年在重症医学科（Intensive Care Unit,ICU）中，AKI 是一种常见病，大约47.5%患者发生于脓毒症；AKI 也是预测脓毒症患者病死率的重要因素。脓毒症患者由于血流动力学的改变，引发全身血管阻力下降和动脉血管舒张，造成血管充盈不足、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统兴奋性提高，导致肾脏血流量下降，进而发生AKI[1]。本研究旨在探讨乌司他丁联合连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）肾脏替代治疗模式对ICU 脓毒症AKI 患者肾功能和炎症介质的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年7 月～2019 年7月收治的97 例ICU 脓毒症AKI 患者，以抽签法分为对照组48 例和观察组49 例。对照组男26 例，女22 例；平均年龄（59.01±4.21）岁。观察组男 28 例，女21 例；平均年龄（59.08±4.23）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：符合脓毒症和急性肾损伤诊断标准[2]，急性生理功能和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）为 15～30 分；签署知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病；接受过肾移植手术。

1.2 治疗方法 对照组给予CVVHDF 肾脏替代治疗模式，采用瑞典Prismaflex 血液净化系统、AN69-M100 聚丙烯腈膜血滤器、碳酸氢盐置换液（生理盐水3 000 ml+5%葡萄糖750 ml+5%碳酸氢钠200 ml+10%氯化钾10 ml+25%硫酸镁5 ml），透析液采用复方林格氏液，治疗参数：碳酸氢盐置换液流速35 ml/（kg·h），血液流速180 ml/min，透析液流速2 000 ml/h。抗凝：血滤器采用12.5 U/ml 2 L 肝素钠生理盐水预冲洗，使用肝素抗凝，维持活化部分凝血酶时间（APTT）在正常范围的1.5～2.0 倍。观察组在对照组基础上联合乌司他丁治疗，乌司他丁（国药准字H20040506）每次将100 U 乌司他丁溶于2 ml生理盐水注射液中，缓慢静推，3 次/d。两组患者均持续治疗10 d。

1.3 观察指标 （1）两组临床疗效比较。显效：脓毒症症状消失，感染病灶得到控制，APACHEⅡ评分正常；有效：脓毒症症状改善，感染病灶未完全控制，APACHEⅡ评分下降；无效：脓毒症症状、感染病灶无改善或加重，APACHEⅡ评分未降低。总有效=显效+有效。（2）肾功能指标比较。抽取患者空腹静脉血分离血清，采用免疫比浊法检测血尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、血清胱抑素（CysC）。（3）炎症介质水平比较。抽取患者空腹静脉血离心，以免疫层析法检测超敏C- 反应蛋白（hs-CRP）；以双抗体夹心法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。

1.4 统计学方法 采用SSPS21.0 统计学软件分析处理数据，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以（>）表示，采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后观察组显效30例，有效16 例，无效3 例，治疗总有效率为93.88%；对照组显效20 例，有效17 例，无效11 例，治疗总有效率为77.08%。两组患者治疗总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后肾功能指标比较 治疗后观察组BUN、SCr、CysC 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组治疗前后肾功能指标比较（）

表1 两组治疗前后肾功能指标比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

1.12±0.36*2.67±0.38*20.626 6 0.000 1 CysC（mg/L）治疗前 治疗后观察组对照组组别 n BUN（mmol/L）治疗前 治疗后SCr（μmol/L）治疗前 治疗后49 48 t P 13.58±3.07 13.59±3.10 0.016 0 0.987 3 7.21±1.23*10.28±1.25*12.191 9 0.000 1 351.24±60.17 353.28±60.21 0.166 9 0.867 8 130.27±30.67*264.23±30.88*21.435 0 0.000 1 4.08±0.84 4.10±0.85 0.116 6 0.907 5

2.3 两组患者治疗前后炎症介质水平比较 治疗前两组炎症介质水平比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后观察组 hs-CRP、TNF-α、IL-6 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后炎症介质水平比较（）

表2 两组患者治疗前后炎症介质水平比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

IL-6（ng/L）治疗前 治疗后观察组对照组组别 n hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后TNF-α（ng/L）治疗前 治疗后49 48 t P 20.32±2.47 20.35±2.50 0.059 4 0.952 7 9.27±1.52*15.22±1.56*19.026 2 0.000 1 253.44±32.79 254.57±32.81 0.169 6 0.865 7 80.79±20.17*162.74±20.18*20.001 8 0.000 1 139.48±24.37 139.57±24.41 0.018 2 0.985 5 40.26±12.35*78.22±12.41*15.099 0 0.000 1

3 讨论

脓毒症在ICU 是常见危重病症，其病死率可达20%～25%。肾脏是脓毒症最常累及的器官之一，脓毒症中AKI 的发病率为10%～31%，在脓毒症休克中可达45%～78%。脓毒症发病时，内毒素和炎症介质通过受损的内皮细胞引发血管活性物质失衡，造成全身微循环功能障碍。肾脏由于滤过功能和丰富的血流量接触较多的炎症介质和致病源，引发肾组织缺血缺氧，进而发展为AKI[3]。针对脓毒症AKI 患者进行合理和规范化的治疗，助于提高生存率，促进患者康复。

脓毒症AKI 患者由于微血管内皮功能障碍、炎症反应、氧化应激反应、肾小管上皮细胞受损等因素，影响肾功能保护效果。本研究结果显示，治疗后观察组BUN、SCr、CysC 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示经 CVVHDF 肾脏替代治疗，可促进肾功能的恢复。分析认为，CVVHDF 治疗模式置换液量仅占总液量的50%，在完全稀释时，可有效确保小分子溶质被清除，并将新鲜血液输送于患者体内；CVVHDF 治疗可最大程度地模拟肾脏清除模式，将体内的炎症介质等大分子，尿毒、肌酐等小分子物质和多余的水分持续过滤；治疗期间血流动力学较为稳定，可调整血流量，有效的纠正机体内体液平衡，进而提升肾功能的保护作用。该治疗模式可减轻肾间质水肿，增加肾血流量，使肾小管恢复对利尿剂的反应，纠正水电解和酸碱度失衡状态，进而改善肾功能和组织氧代谢能力，稳定机体内环境。CVVHDF 模式可清除体内的毒性产物和炎症介质，降低肾损伤，逐渐增多尿量，提升肾功能[4]。CVVHDF 治疗模式具有超滤自限、连续性、方便床边实施等优点，可有效改善肾功能，但对降低炎症介质水平效果不显著。

本研究结果显示，观察组治疗后观察组hs-CRP、TNF-α、IL-6 低于对照组，差异有统计学意义。表明经乌司他丁和CVVHDF 联合治疗，可提升肾功能保护效果，降低炎症水平。分析认为，乌司他丁是从人体新鲜尿液中提取的一种糖蛋白，属于蛋白酶抑制剂，可抑制人体中多种蛋白水解酶的活性，包括胰蛋白酶等丝氨酸蛋白酶、纤溶酶、粒细胞弹性蛋白酶等，降低超氧化物的形成，减少炎症介质释放，也可作为急性循环衰竭患者抢救过程中的辅助用药。乌司他丁对溶酶体酶具有稳定作用，抑制溶酶体酶的大量释放，阻断心肌抑制因子的生成，可清除氧自由基，具有抗氧化、抗炎作用[5]。其还可阻滞炎症介质释放，控制机体炎症反应，进而减轻对肾功能的损害。有研究显示，乌司他丁可降低脓毒症AKI患者机体内炎症介质水平，进而发挥保护肾功能作用[6]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，提示采用CVVHDF 模式联合乌司他丁治疗，能提高疗效，可清除机体内小分子溶质，降低炎症介质水平，进而提高肾功能保护效果。

综上所述，乌司他丁联合CVVHDF 肾脏替代模式通过增多肾血流量和降低超氧化物产生对ICU脓毒症AKI 患者治疗，可降低炎症介质水平，加快肾功能恢复，提升临床疗效。