改良超声引导技术在CT增强检查困难血管穿刺中的应用

丁春玲，张爱华，王艳玲，马多朵，洪 柳，束 燕，朱正芳

随着医学科学的快速发展，CT增强检查越来越普及，为临床精准诊断和早期治疗提供了有力的证据[1]。静脉穿刺是CT增强检查中重要的一环，关系到检查能否够利进行以及诊断质量的高低。部分病人由于肥胖、水肿、休克、外周循环障碍或其他慢性疾病等原因导致外周静脉穿刺困难，用常规穿刺技术成功率低。超声引导下静脉穿刺术对外周静脉穿刺困难的病人已被证实是一项实用和安全的技术[2]。常规超声引导穿刺技术虽然明显提高穿刺成功率，但是血管损伤较为常见，造成外渗增加。本研究应用改良超声引导技术为CT增强检查困难血管病人行静脉穿刺，提高了成功率，而且并发症显著减少，病人满意度高。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年8月至2020年1月，我院放射科行CT增强检查的困难血管病人86例，纳入标准：合并慢性肝病、严重低蛋白、肿瘤化疗、静脉炎、瘢痕形成、高龄、肥胖、周围循环障碍等引起的浅静脉不显露或血管纤细、迂曲导致穿刺困难的病人。将86例病人随机分成常规组和超声组，分别给予常规静脉穿刺法和改良超声引导技术静脉穿刺法。2组病人性别、年龄、体质量指数等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规静脉穿刺法 首选贵要静脉、肘正中静脉等上臂血管，采用目测和触摸的方法进行评估，选用18 G～20 G贝朗穿刺针，穿刺成功后边退出针芯边推送套管并妥善固定。遇无法找到静脉或者穿刺3次失败的病例，改为超声引导下穿刺，计入本组失败病例。

1.2.2 改良超声引导技术静脉穿刺法 病人取仰卧或斜坡卧位，上肢外展。同样准备18 G～20 G贝朗穿刺针，采用佛山特种医用导管有限公司SM-012型超声引导系统，选择上肢贵要静脉、肘正中静脉等血管。在穿刺点上方10 cm处扎止血带，消毒铺巾单，将无菌耦合剂均匀涂抹于超声探头上，外套无菌塑料薄膜，于超声探头短轴方向的中间位置系上一条无菌尼龙显影线，先将超声声束垂直血管长轴获得血管横截面图像(见图1)，明确动静脉解剖位置，维持显影线对准静脉向近侧缓慢移动探头1～2 cm，这样静脉上方的皮肤表面就有一条显影线压迹(见图2)。然后旋转探头90°，使声束与静脉长轴平行获得血管纵切面图像，调整探头方向和位置，暴露显影线压迹并保持超声仪屏幕上血管切面图形清晰，右手持穿刺针，针头斜面朝上呈30°～45°角沿显影线压迹进针，同时观察显示屏上针的走向、进针深度，当穿刺针针尖及针体显影后，压低针尾刺向血管壁(与皮肤成15°～30°角)，当针尖及鞘管穿透血管壁，穿刺针继续前进1～2 cm，确保鞘管顺利滑入血管腔，边退出针芯边推送套管(见图3)，然后与带0.9%氯化钠溶液针管的留置针连接管连接，观察回血良好，将留置针妥善固定。

1.3 观察指标 观察2种穿刺方法的穿刺成功率、穿刺次数、穿刺时间(穿刺开始到完成留置针置入)、并发症的发生率和满意度评分，并作比较。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 穿刺成功率和穿刺次数比较 常规组41例均采用常规静脉穿刺法，38例获穿刺成功，其中25例首次穿刺成功，9例二次穿刺成功，4例三次穿刺成功，1例无法找到血管，2例经过三次穿刺后失败改用超声引导下穿刺获得成功。超声组45例采用改良超声引导下静脉穿刺法，其中40例首次穿刺成功，3例二次成功，2例三次成功。超声组首次成功率和平均穿刺次数均优于常规组(P<0.05和P<0.01)，2组穿刺总成功率差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人穿刺成功率、穿刺次数比较

2.2 穿刺时间、并发症和病人满意度比较 常规组有6例病人出现局部淤血和青紫、1例渗出、1例静脉炎；超声组发生1例淤血青紫、1例静脉炎。超声组操作时间以及病人满意度均优于常规组(P<0.01)，但2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组病人穿刺时间、并发症和满意度比较

3 讨论

外周静脉穿刺技术作为临床常用护理操作，临床应用广泛，技术要求高，而对于CT增强检查病人，由于碘对比剂需要通过高压注射器快速注入血管腔，如果置管失败或者发生血管损伤，可能会导致药液渗漏等严重并发症甚至无法完成检查，困难血管病人尤其如此。为确保穿刺成功，目前多采用超声引导下穿刺技术。临床常用超声引导穿刺技术一般分为平面外技术和平面内技术两种。前者取血管横截面，方便观察穿刺针和血管腔的位置，从而直接引导穿刺针至血管正上方[3]。其不足之处是进针角度大，不易看清针尖位置，穿刺过深时易穿透血管后壁，所以穿透率较高[4]。平面内超声技术的好处是超声仪屏幕显示血管腔的纵切面，通过动态观察针尖和血管位置，引导穿刺针进入血管后保持在血管腔水平，有效防止了穿透血管后壁[5]。平面内技术缺点为，由于超声声束“部分容积效应”现象，当穿刺针位于血管外时，容易将针尖误判位于血管内。两种超声引导穿刺技术各有优势，临床如何充分利用、有效结合二者特点，值得进一步探讨。

本研究超声组静脉穿刺首次成功38例，成功率达84.44%，而常规组穿刺首次成功25例，成功率为60.97%，2组首次成功率差异有统计学意义(P<0.05)。超声组穿刺时间(3.47±0.96)min，较常规组(4.08±1.02)min明显缩短(P<0.01)。超声组由于可以直接观察穿刺针方向，首次穿刺成功率高，减少了反复穿刺，操作时间明显缩短。改良超声引导技术不仅减少了病人忍受疼痛时间，提高了病人满意度，同时也减少了感染的发生率[6]。朱艳等[7]报道认为，由于改良超声引导下穿刺定位精准，首次成功率高，血管损伤小，因而减少了渗漏、血肿等并发症。本研究发现，采用改良超声引导穿刺技术并未显著降低并发症发生率(P>0.05)，可能是由于样本数尚不够大，我们将继续开展此项观察研究。

本研究结合平面外技术和平面内技术的优点，调整超声探头显示穿刺血管的短轴切面(超声短轴切面即血管横切面)，评估血管情况，并利用显影线在体表做好标记，然后旋转超声探头显示血管长轴切面，且保持最清晰、最大直径显像，然后进针，确保针道清晰显像[8]。大角度沿显影线切迹进针，进入血管后压低针尾以小角度平行推进十分关键。本方法采用独特的显影线定位法，克服了两种超声引导方法缺点，在体表利用显影线切迹精准地定位穿刺血管，确保了CT增强检查困难血管穿刺的成功。

综上所述，改良超声引导技术用于CT增强检查困难血管病人静脉穿刺，不仅提高了穿刺成功率、缩短了穿刺时间，而且由于减少反复穿刺给病人带来的痛苦，提高了病人的就医体验和满意度，是CT增强检查困难血管病人静脉穿刺的最优选择。