正念训练联合空气波压力治疗对糖尿病周围神经病变病人痛苦体验的影响

於丽红，邱静静，李彩格，葛艳红，田晓晓，王艺璇

近年来，以“元觉知”为基础的正念训练成为当代认知行为疗法的前沿技术，对于提升身心疾病病人的心理机能和幸福感有着良好的效果[1]。糖尿病病人因受多种慢性并发症等因素的影响，会出现有别于焦虑、抑郁等情绪的另一种负性情感，称之为糖尿病痛苦。糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病(DM)出现较早的常见慢性并发症之一，其起病隐袭，但致残率高，严重影响病人生活质量，甚至导致死亡[2]。DPN的治疗较为复杂，效果不甚明显。因此，病人情绪体验更为痛苦。有研究[3-4]表明，空气波压力治疗(IPC)对DPN具有一定的疗效。本研究采用基于“元觉知”为基础的正念训练联合IPC治疗，探讨其对减轻DPN病人的痛苦体验、缓解不适症状、修复神经等的效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2019年8月在我科住院的DPN病人100例，其中男52例，女48例，年龄27～78岁；DM病程3.5～28年；DPN病史5～21年。按照随机数字表分为观察组50例和对照组50例，2组病人性别、年龄、DM病程、DPN病史以及空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1C)、血压、体质量指数(BMI)和血脂等资料差异均无统计学意义(P>0.05)，均具有可比性(见表1)。

表1 2组病人一般资料及生化检验结果比较

分组HbA1C/%收缩压/mmHg舒张压/mmHgBMI/(kg/m2)TC/(mmol/L)TG/(mmol/L)LDL-C/(mmol/L)HDL-C/(mmol/L)观察组8.49±2.64129.15±17.7879.12±9.2724.15±3.584.86±1.171.72±1.083.28±1.061.18±0.32对照组9.11±2.20129.66±19.4277.09±9.4024.65±3.854.88±1.061.84±1.323.21±1.021.20±0.35t1.280.141.090.670.090.500.340.30P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合DPN诊断标准，临床表现为肌力或肌张力减退，腱反射减退或消失，肢体远端刺痛，或有烧灼感、电灼感、蚁行感，对称性深、浅感觉减退或消失，双下肢肌电图检查显示有不同程度的神经传导速度(NCV)减慢；(2)以双下肢病变为主者；(3)自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)局部皮肤有炎症、皮损，双下肢出现局部红肿、皮疹等不适宜行IPC者；(2)伴有严重心、肺功能不全，不稳定性高血压，安装心脏起搏器，肝、肾功能异常，或不配合治疗者；(3)伴有严重感染，2个月内发生过酮症酸中毒等DM急性并发症者；(4)有精神障碍病史，无法配合，或无智能手机及不会使用微信者；(5)拒绝参与本研究者。研究采取自愿原则，入组病人均签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会审核批准，符合医学伦理原则。

1.3 方法

1.3.1 组建正念训练干预团队 本研究团队由8人组成，包括内分泌科主任医师1人，负责病人病情评估及治疗方案的制订；国家二级心理咨询师4人，负责为病人进行正念引导和训练；DM专科教育师2人，负责收集和整理病人的资料，建立档案；经过专业培训的检查和治疗师1人，负责为病人进行相关的检查和IPC治疗工作。

1.3.2 干预措施 2组均给予DM综合治疗措施，包括饮食处方，运动治疗，口服降糖药物及胰岛素应用，监测血糖、心理疏导等，以及降压、降脂，营养神经、改善循环等药物治疗。建立微信群，根据病人存在的问题给予针对性的指导。同时给予IPC治疗，采用IPC为韩国(株)大星产业生产的IPC仪，型号为LymPha Tron dL1200L，操作流程按标准进行[5]，治疗过程中注意了解病人的感受和患肢的感觉，如不能耐受随时终止治疗。治疗结束后注意观察患肢的皮温、皮肤颜色和足背动脉搏动情况，以及病人的主观感受并做好记录。每次治疗时间为30 min，每天2次。观察组采用以“元觉知”为基础的正念训练联合IPC疗法综合干预。包括4个作用机制：即对注意的控制，接纳的态度和反应灵活性，动态的自我以及对价值观的反思[1]。干预方式采用小组干预，集中正念训练，现场指导和咨询相结合，以及微信追踪等形式。由经过正念训练技术培训的国家二级心理咨询师以及DM专科教育护士对观察组病人进行小组干预，每组4～6人，每次1～1.5 h，每周4次，干预2周共8次。在住院期间及出院后要求病人每天坚持正念练习45 min ，每周进行1次集体正念训练课程，课后记录心得体会，并在微信群内互相沟通交流，团队内成员及时给予反馈，将正念融入病人的日常生活中。

1.3.3 资料收集和质量控制 由研究团队成员使用统一的指导用语向入组病人说明目的，注意保护病人的隐私，所有研究活动均在内分泌检查室和教育门诊进行。NCV检测采用上海诺诚医疗器械股份有限公司生产的肌电图与诱发电位仪，型号为NTS-2000。我院NCV诊断标准为：胫神经和腓总神经NCV>40 m/s，腓肠神经NCV>36 m/s，腓浅神经NCV>47 m/s。DM专科教育师完成相关问卷调查，收集的数据由专人收集、整理及录入，由双人核对，确保数据录入准确，进行数据的统计学处理与分析。

1.4 评价指标

1.4.1 正念注意觉知量表(MAAS)和DM痛苦量表(DDS)得分 MAAS评定量表[6]是单维度结构，涉及日常生活中个体的认知、情绪、生理等方面，包含15个题目。要求病人根据自己在最近1周内的实际情况选择各个条目中最适合自己的描述等级。每个题目的分值为1～6分，程度代表从“几乎总是”到“几乎从不”，得分越高，表示在对当下的知觉和注意水平越高。杨青[7]引入国内用来评价DM痛苦程度的量表DDS共有 17个条目，其中涵盖情感相关痛苦(ED)(5个条目)、就医相关痛苦(PD)(4个条目)、生活规律相关痛苦(RD)(5个条目)与人际关系相关痛苦(ID)(3个条目)4个维度，每个条目采用 Likert 6 级评分法，从“没有问题”到“非常严重的问题”分别计1～6分，总分17～102分，各维度的总分除以条目数即为平均项目得分。评价标准为：平均分<2.0 分表示无或轻度痛苦，2.0～3.0分表示中度痛苦，>3.0分表示严重痛苦。本研究总量表和4个子量表的Cronbach′s α系数为0.84～0.95，总量表重测信度r值为0.849，表明该量表具有良好的信度。

1.4.2 症状改善及疗效评价 比较治疗前和治疗2周后病人下肢感觉减退、麻木、疼痛等临床症状的改善情况。具体判定标准为，显效:自觉症状明显好转或消失，深、浅感觉及腱反射基本恢复正常，运动神经传导速度(MNCV)与感觉神经传导速度(SNCV)较治疗前增加5 m/s以上或恢复正常；有效:自觉症状改善，深、浅感觉及腱反射好转，MNCV与SNCV较治疗前增加小于5 m/s；无效:自觉症状无改善或加重，深、浅感觉及腱反射无好转，MNCV与 SNCV 较治疗前未发生正向变化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人临床疗效比较 干预2周后观察组病人总有效率显著高于对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 2组病人临床疗效的比较(n)

2.2 2组病人下肢NCV比较 干预前，2组病人下肢MNCV和SNCV差异无统计学意义(P>0.05)；干预12周后，干预组MNCV和SNCV显著高于干预前(P<0.01)，对照组MNCV显著高于干预前(P<0.05)，且2组病人腓肠神经和腓浅神经SNCV、腓总神经MNC差异有统计学意义(P<0.05)；胫神经MNCV差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组病人干预前后下肢NCV的比较

2.3 2组病人MAAS和DDS比较 干预前，2组病人的MAAS与DDS总分及ED、PD、RD、ID 4个维度得分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后12周后，观察组DPN病人相关痛苦及MAAS得分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人干预前后DM相关心理痛苦得分及正念觉知能力得分的比较分)

3 讨论

3.1 对临床症状的改善 本研究结果显示，IPC治疗能够显著改善DPN病人下肢感觉减退、麻木、疼痛等临床症状，总有效率达88.0%。与国内相关研究[8-9]结果一致。可能与IPC治疗可改善下肢血液循环，减轻组织水肿，加强局部氧合度并加速炎症致痛物质的代谢，改善下肢周围神经营养状况有关[10-12]。本研究显示IPC可提高DPN病人下肢SNCV，对MNCV的影响无统计学意义。微循环功能失调与 DPN 密切相关，经皮氧分压(Transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)检测仪能精确反应测量部位微循环的情况[13]。研究[5]证实IPC可提高DM下肢动脉病变病人足背TcPO2，改善下肢和足部的微循环，对改善病人下肢神经的营养状况有一定的作用。

3.2 对病人痛苦体验的缓解 糖尿病痛苦是DM病人在自我管理过程中所体验和感受到的有别于焦虑、抑郁的负性情感体验，长期被负性情绪困扰会导致其生存质量下降[14]。正念理念应用较多的是正念减压训练和正念认知疗法[15]。研究[16]证实：正念训练有助于减轻2型DM病人DM相关心理痛苦，提高病人的生活质量。正念训练和联合IPC通过四层机制改变DPN病人的认知，缓解病人的痛苦体验。

3.2.1 增强DPN病人对注意的控制程度 本文研究者通过调查问卷了解病人的痛苦评分，向病人介绍正念的概念、内容要点和可能获得的益处。引导病人关注IPC治疗时身体的感觉和自身反应，并过渡到关注自身及日常生活的某一事件或活动，不断提升注意的程度。本研究结果显示：IPC治疗结束时，有效改善了DPN病人下肢的感觉，增加了心情的愉悦感，使进入正念呼吸和躯体扫描更加顺利。病人能够灵活自如地操控自己的注意指向，学会如何与疾病共处，恢复了对注意的掌控权，将注意聚焦在如何控制血糖，延缓并发症进展的措施上。

3.2.2 形成接纳的态度，增强反应的灵活性 正念训练能够培养DPN病人采取接纳的态度，增强反应的灵活性，打破潜念，客观地觉知DPN虽不能完全治愈，但经过积极地控制和治疗，同时利用一系列正念训练的技术体会由治疗带给自身的思维、想法、冲动、情绪等内心活动，建立身心有效的联系。

3.2.3 发展动态的自我观 动态自我观是对“自我”的元觉知，未曾接受专门训练的病人对自我的认识往往是静态的、有形的、独立的、自我建构的。正念训练使病人的自我观逐渐转变为动态的，非实体的，通过接纳和不评判的态度破除自我的烦恼，遵从饮食调整，运动锻炼，药物治疗等措施。

3.2.4 提升对价值观的反思 随着正念训练的不断深入，病人的元觉知能力被调动，参训动机逐渐发生变化，经历了自我调节-自我探索-自我解放三个阶段。学会更好地控制压力，保持冷静，学会放松，练习后期，可提升到自我解放的高度，寻求与更大的范畴相融合，发挥潜能和价值，追求自我实现。正念训练提升了参与者对疼痛刺激的接纳程度[17]，脱离疾病对自身造成的痛苦，激发强大的自我力量，控制病情，战胜疾病。

总之，基于“元觉知”为基础的正念训练能够有效缓解DPN病人的心理痛苦等负性体验，联合IPC治疗能够有效地提高治疗效果，节省医疗资源，国外研究[18]证实正念训练能够促进病人改变行为，在促进健康中发挥重要的作用。曾艳丽等[19]研究显示正念疗法作为非药物治疗手段可改善血糖控制，缓解病人的疼痛，改善饮食行为，减轻体质量，促进心理健康及情绪调节，提高DM病人自我管理能力和生存质量。在临床实践过程中，由优秀的心理咨询师引领病人进行正念训练督促病人将正念运用到日常生活中，调动病人的积极性，减轻痛苦体验，促进血糖达标，预防和延缓并发症的发生、发展，提高生存质量和改善心理状态。