急性心力衰竭药物治疗研究近况

回艳平

通常情况下，急性心力衰竭患者均伴有不同程度的慢性心力衰竭现象，而慢性心力衰竭病情恶化加重会导致急性心力衰竭。患者主要表现为运动耐力明显减低，劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，3 ～6 个月的病死率极高。考虑到急性心力衰竭的产生和诱发因素之间存在密切联系，需要针对此类患者进行有效的诊断和治疗，通过药物控制的方式来显著降低患者的复发率、病死率等。

1 急性心力衰竭的诊断过程

急性心力衰竭的基础病因在现代社会发生了显著的改变，10多年前的主要病因以肺源性心脏病或高血压为主，而现代人们生活环境发生的变化却让冠心病成为了主要病因。在临床研究结果当中也证实了这一点。通常情况下，临床诊断根据心力衰竭的症状和实际检查结果进行早期判断，在进行系统性的检查后，可以为急性心力衰竭诊断提供必要条件，了解患者发病的诱因和某些影响因素。例如当患者出现静脉压升高或是肺啰音等现象时，可以提示患者肺循环充血和体循环出现异常。配合影像学结果或是实验室检查结果也可以提供相应的证据，包括超声心动图、心电图和X 线胸片等[1]。实验室检查方面，BNP（B 型脑钠肽）是用于判断急性心力衰竭的主要标志物，其变化水平可以直接地反映出心肌壁压力是否出现异常现象，在诊断过程中具有较好的敏感性，可以直接地为急性心力衰竭诊断提供技术支持。2007 年美国急诊医师学院也以此为基础提出了评估和治疗的策略，当患者存在呼吸困难的情况时，除去常规临床诊断外，还要进行实验室检查，包括对BNP、NT-proBNP 指标的检测。如果BNP 指标大于100 pg/mL 或是NT-proBNP 指标大于300 pg/mL 时，则可以判定为急性心力衰竭阳性，此类指标会伴随着患者的年龄而发生改变[2]。在目前的临床诊断过程中，某些因素也会对检查结果产生影响，例如患者的心功能、药物治疗方法或是肾功能等。

2 基础治疗方法

在社会不断进步与医药技术发展的前提下，急性心力衰竭的治疗过程更加完善，不仅立足于改善患者的临床症状，还考虑改善患者的预后恢复，让药物治疗更加具有规范性。然而基础治疗的效果比较有限，再加上心力衰竭患者的身体机能较差，老年患者比例较多，基础治疗的实际价值在临床上并不明显，必要时还需要采取替代方案。心力衰竭患者大多数由于心肌梗死或心脏病所导致的炎症产生心肌损伤，且患者心脏结构和功能会发生改变，导致心室射血能力显著降低，无法满足实际的机体需求。一旦形成急性心力衰竭后，治疗难度显著增加。基础治疗方法主要以病因对症治疗方法为主，即准确寻找根本的发病原因，在心功能状态允许的前提下，进行冠心病支架介入术或搭桥手术，辅以合理的抗炎治疗或降压治疗。必要时还应控制电解质紊乱，避免肝肾功能异常。患者从入院起就应该配备相应的急救措施，包括对生命体征的监测、氧气吸入保障。当患者存在严重心律异常或高血压疾病时，快速采取针对性治疗，尤其是对血流动力学障碍展开准确评估。

3 药物治疗研究进展

3.1 利尿剂治疗

利尿剂是当前心力衰竭治疗中改善临床症状的主要药物，也是急性心力衰竭的常见治疗药物。该药物可以帮助患者减轻疼痛症状，也是患者治疗过程中能控制体液潴留的类型。如诊断后患者有液体潴留的现象，那么可以给予一定剂量的利尿剂，使其在肾脏区域发挥作用。利尿剂通过抑制肾小管对水钠的重吸收，减少静脉血回流并减轻心室容量[3]。患者阻塞性压力降低，心脏供血功能有所好转，肺淤血症状也会逐渐消失。此类患者在临床药物治疗上通常以小剂量开始，逐渐增加至合理的剂量，但需要充分考虑到每日药物使用时的最大剂量，否则会有电解质紊乱等不良反应产生的风险，甚至因此而出现肾脏损害，患者死亡率也会因此显著提高。在近年来的研究结果中发现小剂量利尿剂治疗方案可以根据患者临床症状随时调整使用剂量，一方面减少患者的住院率，另一方面可以控制不良反应的出现。此外，利尿剂和ACEI、β-受体阻滞剂配合使用可以进一步改善患者的预后。

按照利尿剂在肾单位作用机制的不同，可以将其划分为三种类型，第一种是噻嗪类利尿剂，作用于远曲小管抑制Na+/CL-同向转运体，减少Na+/CL-重吸收并影响肾脏具有的稀释功能，因此进一步加强了原有的利尿作用。此类药物对尿液浓度并不会产生严重影响，其疗效较为均衡，促进了Na+/K+的交换。但大量用药或长期用药会有低钾血症等疾病的风险。第二种是袢利尿剂。袢利尿剂类型包括托拉塞米等，目的在于降低离子的重吸收效应，降低肾小管浓缩功能，加快水分的排泄并扩张外周静脉。因此，患者的心脏负荷会有显著降低，回心血量控制平稳，因肺水肿而出现的临床症状也会有所好转。扩张血管的机制可以与药物共同促进前列腺素酶的合成，所以单纯使用袢利尿剂的效果会低于袢利尿剂与噻嗪类利尿剂的联用效果，临床治疗中也可以考虑两者配合应用。第三种则是保钾利尿剂，利尿作用稍弱，但可以降低血压，抑制上皮细胞Na+的通道。未来医学技术的快速发展，利尿剂的作用也会被进一步认可，发挥更加稳定的效果[4]。

3.2 血管扩张剂

血管扩张剂的作用在于减轻外周血管的阻力，从而降低心脏负荷，降低血液回心动力，对于心力衰竭症状的患者而言治疗效果非常显著[5]。一般情况下血管扩张剂的类型包括硝酸酯类和钙离子拮抗剂，前者主要包括硝酸甘油、二硝酸异山梨酯等，起到扩张外周血管并减少静脉回流的效果，如果药物使用剂量增加还可以控制心脏压力负荷；后者则主要包括硝苯地平在内的不同制剂，目的在于控制心室重塑现象，改善心肌的舒张功能。但需要注意的问题在于循证医学证实了钙离子拮抗剂在长期应用后会有增加临床症状的风险，因此，当患者出现急性心力衰竭并伴有明显高血压现象时，才考虑增加钙离子拮抗剂治疗。

3.3 正性肌力药

某些对心脏有正性肌力作用的药物可以增加心输出量，对患者出现异常的血流动力学起到控制效果。目前临床上主要应用的正性肌力药物包括cAMP 依赖型药物和cAMP 非依赖型药物两种类型，前者是β 肾上腺素能激动剂，以刺激心脏肾上腺素β 受体来增加心肌中的腺苷酸环化酶活性；而后者主要以洋地黄类为主，借助细胞膜的作用降低K+浓度，促进细胞内NA+与CA2+的交换，患者心肌收缩力得到显著提高。目前临床上使用小剂量多巴胺还可以作用于肾脏血管的扩张，增加心脏排血量，与前文提到的利尿剂配合应用，可以有效改善患者的临床症状。但应注意的问题在于大剂量的多巴胺应用可能会引起外周血管阻力增加，所以正性肌力药物通常作为短期的症状缓解药物，不推荐长期或大剂量应用，否则还会有心肌耗氧量增加的潜在风险[6]。

3.4 部分中成药物

中成药物一直以来都是心力衰竭的常见治疗药物，经过循证医学和临床实验证实了临床疗效。尽管中成药物无法从根本上降低患者的死亡率，但是按照中医病症范畴的判定，心力衰竭符合“心衰”“水肿”的范畴内，可以通过某些改善心气或消除淤血的药物来进行控制。如参松养心胶囊、复方丹参滴丸，这些都是心力衰竭的常见治疗药物。在药物组成中的丹参、黄芪等药材，在抗心律失常、心动过缓等方面的效果显著[7]。按照药理学的研究结果，此类药物可以扩张冠状动脉血管并保护患者心脏的功能。但目前仍然缺乏中成药物的显著治疗结果证据，因此在新指南中未提出明确的推荐使用方法。不过临床医生可以按照既有的研究结果和临床经验选择一些辅助治疗的中成药物。

3.5 抗血小板类药物

抗血小板类药物的主要目的在于控制患者的冠心病症状，包括阿司匹林、氯吡格雷在内的药物可以起到较为明显的效果。对于伴有冠心病症状的患者而言，阿司匹林还可以减少肾脏血流量并加重液体潴留程度，其实际的使用价值仍然存在一定的争议。与之相比氯吡格雷可以让患者机体内二磷酸腺苷受体实现结合，抑制血小板聚集并降低血液黏稠度，且不会对前列环素的合成造成严重影响。所以在当前的治疗过程中，会考虑在尽量保障患者心功能的同时，辅以一些其它药物作为辅助治疗的措施[8]。

3.6 冻干重组人脑利钠肽

人脑利钠肽可以和特定的氯钠肽受体进行结合，降低患者全身动脉的压力扩张，减少心脏的前负荷与后负荷现象。因此患者在出现急性心力衰竭后，如果伴有呼吸困难和其他全身症状，就可以借助人脑利钠肽来加速钠的排泄，减少肾素分泌，平衡机体的血容量和水盐，增加血管的通透性[9-10]。值得一提的是该药物并不会增加心肌耗氧量，因此患者血流动力学指标可以长期保持稳定的状态，对于改善临床症状的效果更佳明显。此类药物的主要优势在于临床安全性比较突出，在当前的研究中并未明确提到与人脑利钠肽相关的不良反应，应用潜力和应用前景良好[11-13]。虽然其价格比较高，但考虑到实际作用的有效性，临床推广的价值仍然较大。

3.7 钙离子增敏剂

钙离子增敏剂作为治疗失代偿性心力衰竭的药物，可以通过多种途径发挥药理作用。具体来看，可以增强肌钙蛋白C 对心肌细胞钙的敏感性，诱导cAMp 的非依赖性作用，并激活心肌线粒体通道，避免心肌细胞受到缺血再灌注的损伤[14-15]。在目前的研究中有针对心力衰竭患者展开的药物治疗，以左西孟坦作为优选药物，结果证明患者的血浆NT-proBNP 浓度得到控制，肾功能也有所好转[16-18]。从这个角度来看左西孟坦可能成为心肾综合症患者治疗时的主要药物选择，而相关的钙离子增敏剂-凭借着预防心肌细胞凋亡的效果，可以控制心肌耗氧量，避免其出现急剧增加的情况[19-20]。此类患者除去常规治疗外，可以通过这种方式降低心衰死亡的风险，也为我们提供了一种其它药物措施。

4 结语

我们对急性心力衰竭的病因和发生机制也会有更详细的了解，在药物治疗方案上也会更加规范。在目前治疗过程中，使用ACEI和β 受体阻滞剂的基础上可以合理辅助应用利尿剂、正性肌力药物或其它新药物，对于改善患者预后恢复，规范现有的治疗方案方面都能发挥更加突出的效果，对于不同程度心力衰竭的患者都可以起到一定的保障功能。