电子病历实时监控系统在病案管理中的作用

张清惠

病案属于特殊档案类型，其管理工作质量直接影响到医院科研、医疗活动、医疗保险赔偿、医患纠纷处理等多项内容，对医院长久、和谐发展具有重要作用[1]。既往临床上主要采用纸质病历保存、归档等操作，来实施病案管理工作，但此种方式需耗费大量人力物力，且工作效率普遍较低，已不能满足当今时代发展的需求[2]。因此，医院病历管理信息化建设的开展十分必要。电子病历实时监控系统是一种便捷、高效以及良性运作的信息化系统管理方式，可进行环节病历实时质控，终末病历点对点质控，降低病案差错率，有效弥补传统病案管理方式的不足，同时也为DRGs 的有效实施提供高质量的数据源[3]。鉴于此，某二甲医院在病历管理中应用电子病历实时监控系统，以期通过此方法提升病历管理质量，避免病案管理差错的发生，为各医疗活动的开展提供支持，促进医院的进一步发展。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

随机选取某二甲医院2018 年1—12 月的300 例出院病案为对照组，随机选取2019 年1—12 月的300 例出院病案为研究组。

2018 年1 月—2019 年12 月病案管理人员未进行较大调动。

1.2 方法

对照组采用常规病案管理方式，即按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》等有关规章制度，合理录入、整理、加工病案资料。

研究组在对照组基础上，应用电子病历实时监控系统。（1）改进电子病历实时监控系统与院内各系统接口的有机衔接：对电子病历实时监控系统的安全、严谨、准确等性能进行优化和完善（如患者姓名、性别、年龄、住院号、费用等客观性资料，从系统中自动获取，增加逻辑判断和错误提醒等功能；设定和自动嵌入相应的功能模块（如危急值处理记录模块、输血记录模块、会诊记录模块等），以确保该系统的高效运行[4]，开发公共的综合平台，实现资源信息共享。（2）建立规范的电子系统病案管理制度：严格执行病案管理的相关制度，围绕医疗质量安全十八项核心制度开展工作，充分利用电子病历实时监控系统，实时监控住院病案首页、相关病程记录、医嘱、体温单、检验、检查报告，提醒医护人员规范、正确、完整的书写病历。（3）统一疾病分类编码，做到“四库统一”：门诊系统编码库、住院系统编码库、病案省厅编码库、国家版编码库，以保证疾病分类编码统一性、准确性。（4）提高病案管理人员、临床医护人员的综合能力：包括病案首页数据质量规范填写要点、系统功能模块操作技能与注意事项、应对各种突发与异常状况方法，做到“临床写得好、病案编得对、财务费用准、信息传得全”[5]。（5）深入统计分析：病案管理人员可通过电子病历实时监控系统，准确汇总医院各种运行数据，有效预测与监控医院医疗、科研、教学等方面，为医院管理部门提供真实性、反馈性统计信息，为病案管理持续质量改进提供有效措施[6]。

1.3 观察指标

（1）观察两组病案质量管理效果。用自制病案管理评分量表，评估病案内涵质量[病案首页、入院记录、病程记录（包括抢救记录、危急值处理记录、输血记录、会诊记录、死亡病例讨论记录）、出院记录等方面]的管理效果，以上各项分值范围均为0 ～10 分，分值越高，则表示管理质量越高。

（2）统计两组病案差错率。

（3）统计两组出院病案3 天内归档率。

1.4 统计学处理

以SPSS 24.0 统计学软件处理数据，计量资料用（±s）表示、计数资料用例（%）表示，计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验，P＜0.05 时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案质量管理效果对比

与对照组相比，研究组病案内涵质量评分均较高（P＜0.05），见表1。

2.2 两组病案差错率对比

较对照组，研究组病案差错率较低（P＜0.05），见表2。

2.3 两组出院病案3 天内归档率对比

相比于对照组，研究组出院病案归档率较高（P＜0.05），见表3。

表1 两组病案质量管理效果对比（分，±s）

表1 两组病案质量管理效果对比（分，±s）

组别 例数 病案首页 入院记录 病程记录 出院记录对照组 300 7.82±0.86 7.85±0.74 5.86±1.13 7.96±0.73研究组 300 8.49±0.93 8.46±0.89 7.86±1.24 8.54±0.86 t 值 - 9.162 9.128 20.649 7.524 P 值 - 0.001 0.001 0.000 0.001

表2 两组病案差错率对比 [例（%）]

表3 两组出院病案归档率对比

3 讨论

3.1 病案内涵质量

医院传统病案管理模式主要是以单纯的医疗质量、工作量统计为主，病案管理人员需每天面对大量手工数据录入、数据统计的病案；临床医护人员则面对手工书写病历、事后大量的返修病历，以致无法关注和重视病案信息数据的深层次应用与综合分析[7-8]。通过电子病历实时监控系统的应用，促进病案管理人员、临床医护人员从繁琐的工作中解放时间，去展开病案内涵质量的分析，从而提升病案管理工作质量与效率，为临床医疗工作提供参考，促使医院医疗服务水平的提升[9-10]。

3.2 病案差错率

电子病历实时监控系统主要借助现代化信息技术，通过与医院各信息系统相衔接，来获取临床病历信息，能有效保证各项数据来源的真实性、规范性及准确性[11-12]。以往临床上对病案信息多是采用手工录入方式，极易出现信息录入错误或缺失现象[13-14]。电子病历实时监控系统可实现数据的自动化生成，完成信息逻辑判断、差错核对，支持质控信息和提醒发送到医生站，让医生及时了解到相关病历情况并修正错误，由原先手工书写病历的事后控制转变为对各项质量监控指标实行实时动态过程的质量控制，从而提高病案数据质量，保障医疗质量与安全。

3.3 出院病案3 天内归档率

电子病历实时监控系统严格按照《病历书写基本规范》对病案评分、质控点和时间点进行设置管理，通过快速方便的在线管理，实时督促临床医、护人员及时完成各项病历内容的规范书写，解决以往病历迟迟未上交的拖延症，大大提高出院病案归档率。

综上所达，电子病历实时监控系统对病案管理的促进作用较为显著，可做到实时监控、实时检查、实时反馈、医生即时整改，使病历质量管理由原先手工书写的事后控制转变为对各项质量监控指标实行实时动态事中（环节）过程的质量控制，保障医疗质量与安全，提高工作效率与数据质量，为医院有效实施DRGs 作铺垫，值得推广应用。