颈椎旁神经阻滞联合Mulligan手法及针刺治疗颈源性头痛对颈椎活动度、TCD指标及炎性细胞因子水平的影响

何明伟，庞金磊，葛维鹏，王中伟，楚云超，王成彬，刘亚光，吴宪宏，白会波，孙海燕

颈源性头痛是一种以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的头痛综合征，该病的发病机制尚不清晰，且病程一般较长，如不给予及时有效的治疗将严重影响患者的身体健康和生活质量。国际头痛协会研究发现，颈源性头痛在头痛患者中的发病率为15%～20%，有资料显示该病在健康人群中患病率为2.2%[1-2]。由于该病的发病机制较为复杂，单一的治疗方式很难达到理想的治疗效果。目前该病的治疗方式主要有保守治疗、微创神经阻滞、神经射频热凝术和颈椎开放性治疗，其中保守治疗和微创神经阻滞最为常用[3]。保守治疗中以传统针刺和Mulligan手法治疗最为常见也最有经济效应，且为保证治疗效果，临床多与微创神经阻滞联合使用，但关于三种方式联用的研究较少[3-4]。现探究颈椎旁神经阻滞联合Mulligan手法及针刺治疗颈源性头痛的疗效及内在机制，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年11月在首都医科大学附属北京安贞医院疼痛科、胜利油田中心医院疼痛科确诊为颈源性头痛患者90例，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组45例。纳入标准：(1)符合国际研究组1998年制定的诊断标准[5]及“颈源性头痛的诊断标准和治疗”(2016版)[6]中相关指征，且经过X线或其他影像学检查确诊者；(2)通过X线或其他影像学排除颅内、外器质性病变、肿瘤、骨折等情况者；(3)在此之前未接受药物或其他镇痛治疗者；(4)对试验中治疗方式耐受者。排除标准：(1)合并有认知障碍、脑血管病、重要脏器功能性疾病、肿瘤、精神类疾病等者；(2)依从性差或观察期间中断治疗、资料不全者。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经各医院伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法 对照组给予传统针刺治疗，参照参考文献[7]进行穴位定位，选择患者患侧风池穴和颈部夹脊穴；使用长40 mm，直径0.3 mm毫针斜刺入穴位25～30 mm，留针30 min，1次/d；治疗5 d后休息2 d，为1个疗程，共治疗3个疗程。观察组在对照组基础上使用颈椎旁神经阻滞联合Mulligan手法治疗。(1)颈椎旁神经阻滞治疗：①患者取坐姿，头部稍稍前倾，使第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘且与胸锁乳突肌下段保持1～2 cm距离；②在棘突旁约2 cm处进针，接触骨质后需立刻退针并做好标记以穿刺；③患者头部向外倾10°～20°以方便进针，首次进针深度可达0.5～1 cm，针尖触及到横突后可进行回抽，需注意抽取时应无脑脊液和血液；④随后分次注入0.26%利多卡因5 ml +5 mg曲安奈德；整个操作过程需详细观察患者的情况，注意患者的呼吸和意识变化，一旦患者出现呼吸急促或晕厥等情况需停止注射并进行相对应的处理。(2)Mulligan手法治疗：①患者在开始前需将颈部进行前屈、后伸、左右侧屈、360°旋转等活动以了解患者颈部活动范围和疼痛位置等情况；②给予患者自然体位下小关节滑动技术(natural apohysealglides，NAGS)：随后患者取坐姿，医师手推棘突或关节突出部位，让治疗平面上位椎体的小关节可斜上滑动，并在其滑动范围的中点至末端进行规律性滑动；③当患者接受4次NAGS治疗后仍无明显改善，可进行反NAGS：患者取坐姿，让治疗平面下位椎体的小关节进行斜上方滑动；④当患者进行颈部活动时出现某一个方向受限或疼痛明显，可给予持续NAGS：患者需尽量向受限方向进行主动活动，同时医师沿小关节面方向持续向斜上方推动棘突；⑤医师的施加力度以患者可耐受为主；患者可根据自身情况选择一种或多种手法进行治疗；每周1次，连续治疗3周。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 主动关节活动度测量：在治疗前(入院第3天)和治疗后(接受治疗3周后)，使用主动关节活动度(active range of motion ,AROM)评价2组患者的颈部活动范围；记录并分析患者主动进行颈部前屈、后伸、左右侧屈、旋转的情况并用量角器进行关键活动范围的测量。数值越高表明患者的颈部越灵活。

1.3.2 经颅多普勒(TCD)检查： 2组患者在治疗前后分别接受TCD检测(德国产DWL型，探头频率2 kHz)，记录并分析椎动脉和基底动脉的收缩期血流速度峰值(peak systolic velocity，Vp)、平均血流速度(mean velocity，Vm)和舒张期末期血流速度(diastolic velocity，Vd)。

1.3.3 血浆炎性细胞因子检测：在治疗前后，采集2组患者的静脉血并放置在试管中进行抗凝处理，使用酶联免疫吸附法(试剂由上海酶联生物科技有限公司生产)检测患者炎性细胞因子白介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α) 。

1.4 疗效评价标准 疗效标准参照 MacNa评分系统将患者的治疗效果分为：(1)治愈，所有症状均得到明显改善且患者可正常运动和工作；(2)显效，所有症状基本改善且患者运动功能逐步恢复，可短时间坚持工作和基本生活；(3)有效，所有症状有所改善但患者的运动功能仍受限，可进行轻微的工作和完成简单的生活动作；(4)无效，症状和运动功能无明显改善或出现加重的情况。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 观察组的总有效率为88.89%，明显高于对照组的66.67%(P<0.05)，2组患者的整体疗效比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.2 2组患者治疗前后AROM评分比较 治疗前，2组患者的AROM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，2组患者AROM评分均高于治疗前，且观察组AROM评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.3 2组患者治疗前后椎动脉和基底动脉血流速度比较 治疗前，2组患者椎动脉左右侧和基底动脉血流Vp、Vm、Vd比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者的椎动脉左右侧和基底动脉血流Vp、Vm、Vd均优于治疗前，对照组仅基底动脉Vm、Vd和右侧椎动脉Vm优于治疗前，观察组椎动脉左右侧和基底动脉血流Vp、Vm、Vd均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4、表5。

2.4 2组患者血浆炎性细胞因子水平比较 治疗前，2组患者的IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者的IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于治疗前，且观察组IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表6。

表2 2组患者疗效比较 [例(%)]

表3 2组患者治疗前后AROM评分比较

表4 2组患者治疗前后椎动脉血流速度比较

表5 2组患者治疗前后基底动脉血流速度比较

表6 2组患者血浆炎性细胞因子水平比较

2.5 2组不良反应比较 观察组中1例患者出现晕针，不良反应率为2.22%(1/45)。对照组中有2例患者出现晕针，1例患者出现断针，不良反应率为6.67%(3/45)，2组患者比较差异无统计学意义(χ2=1.047，P=0.306)。

3 讨 论

神经阻滞是通过在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神经和交感神经纤维中或周围注射可阻断神经传导药物，通过破坏颈源性头痛传导过程以达到治疗头痛的目的[8-9]。Mulligan手法通过沿着动态关节的活动方向进行推动以达到放松颈部并帮助其恢复正常的生理曲度，促进颈部生物力学结构改善，缓解颈部周围软组织的紧张和压迫[10]。这两种方式在临床上均获得良好的治疗效果[11-12]。本试验结果显示，2组患者治疗后AROM评分均优于治疗前，且接受颈椎旁神经阻滞联合Mulligan及针刺治疗的患者AROM评分明显优于只接受针刺治疗的患者。说明两种方式均可改善患者颈部主动活动范围，但多种方式联合治疗的效果远高于单一方式治疗。但试验中发现，Mulligan手法操作医师的操作手法和力度不当，不仅会影响患者的正常恢复，反而会加重患者的疼痛程度，影响颈部活动。因此，在使用Mulligan手法时应保证操作医师具有足够的临床经验。

现代医学认为，颈源性头痛是因为长期伏案工作且姿势不良，导致颈椎出现非正常应力，颈部肌肉出现保护性紧张痉挛[13]。长时间不加改善，必然会造成颈椎关节、肌肉肌腱等部位损伤。这些损伤影响局部正常血液循环，组织缺氧就会产生大量的酸性物质刺激血管和肌肉，进一步加剧颈椎部疼痛[14]。本试验结果显示，2组患者治疗后的椎动脉和基底动脉的血流速度均比治疗前降低，说明颈椎旁神经阻滞联合Mulligan及针刺治疗均可改善患处血液循环，促进颈椎关节和肌肉组织的恢复。中医认为，针刺可有效缓解肌肉痉挛，促进周围组织血液循环恢复正常，加快炎性反应消失和水肿吸收[15-16]。本试验中，接受颈椎旁神经阻滞联合Mulligan及针刺治疗的患者椎动脉和基底动脉血流速度均优于只接受针刺治疗的患者。说明神经阻滞与Mulligan手法通过提升患者颈部主动活动范围，进一步促进颈部炎性反应消失和供血正常。

中医学认为，颈源性头痛的发病原因为“筋损致病”，即颈部静脉出现损伤后出现炎性反应继而导致头痛[17]。现代医学临床测试发现，颈源性头痛患者血清炎性细胞因子高于健康人[18-19]。本试验结果显示，2组患者治疗后的炎性细胞因子均明显低于治疗前，且接受联合治疗患者炎性细胞因子明显低于只接受针刺治疗的患者。说明患者病情改善，颈部炎性反应也会逐步消失，炎性细胞因子自然会降低。而联合治疗采用多种方式加快颈部炎性反应消失，故其治疗效果会优于只进行针刺治疗。

综上所述，颈椎旁神经阻滞联合Mulligan手法及针刺治疗能有效提升颈源性头痛患者颈部主动活动范围，促进患者椎动脉和基底动脉血流正常，改善患者TCD指标，促进患者体内炎性反应消失，降低患者炎性细胞因子水平。但由于此次试验研究样本有限、随访时间不足，无法就颈椎旁神经阻滞联合Mulligan手法及针刺联合操作过程中影响颈源性头痛治疗效果的因素进行具体研究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

何明伟、葛维鹏：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；庞金磊、王中伟、楚云超、白会波：实施研究过程，研究资料搜集整理；王成彬、刘亚光：进行统计学分析；吴宪宏、孙海燕：课题设计论文修改