PCNL术中肾盂尿培养、结石培养与术前尿培养之间的关系及与术后脓毒血症的相关性研究

王冠博,刘 蕾,李 海王世宗,马宝罗,杨洋洋,贺晨晖,侯 毅*

(吉林大学中日联谊医院 1.泌尿外科;2.内分泌科，吉林 长春130033)

在治疗肾结石、输尿管结石的过程中，通常会选择经皮肾镜取石术进行治疗，即PCNL[1-2]。手术之后，通常会出现一些并发症，如感染、败血症等。从相关研究来看，PCNL最常见的并发症是感染，患者在手术之后出现感染的可能性在25%左右[3]。由于结石嵌顿，导致肾盂感染的尿液不能流入膀胱，可能导致膀胱尿液不能正确反映肾盂尿的感染情况，这将不能对术后感染患者提供快速准确的病原学依据及准确的抗生素治疗。本文对尿培养、肾盂尿、结石培养这三者的关系进行分析，并探究影响PCNL术后脓毒血症出现的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取吉林大学中日联谊医院2017年10月-2018年12月行PCNL的患者220例。

1.2 标本收集处理方法

中段尿的获取：术中全麻后，患者取截石位，常规消毒铺巾，插入导尿管留取膀胱尿液作为中段尿送检 (需无菌操作，避免污染)。肾盂尿的获取：在手术过程中，利用B超进行穿刺定位操作，通过无菌容器对尿液进行收集，尽快检验；结石标本的获取：利用超声对结石进行处理，将大结石取出，放在装有生理盐水的试管中，经过清洗之后，在无菌条件下进行检验。所谓泌尿系脓毒血症，亦可称之为SIRS，指的是感染导致的全身炎症反应综合症，需要注意的是，其确诊须具备以下4点中的至少两点:1.体温>38℃或<36℃；2.心率>90次/分；3.呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32 mmHg；4.血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L (>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒细胞>10%)

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据分析。按照n(%)的方式表示计较资料，对组间数据进行卡方检验，利用Logistic分析危险因素，P<0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

患者对应的年龄范围为35-55岁，平均(41.79±4.41)岁，男女比例为98∶122；36例患者患有糖尿病；75例患者患有肾结石，94例患者患有输尿管结石，二者并发的患者有51例。治疗上，所有患者手术完成顺利，手术通道数目均为一个，PCNL手术时间30-250 min(平均101.81±31.45 min)，所有患者术前均行B超、静脉肾盂造影+泌尿系平片、CT扫描等检查明确诊断。按照以下标准进行排除：①术前存在尿路感染症状患者 ；②心、肺、肾功能不全患者；③不能留取结石、尿液标本进行培养的患者。在手术之前的尿培养呈现阳性的患者，应该对细菌培养情况进行分析，并进行药敏试验对症治疗至尿常规阴性；如果手术之前患者的尿培养呈现阴性，应该使用抗生素进行预防。

2.2 中段尿、肾盂尿和结石细菌培养结果

比较三者细菌培养结果，P值小于0.05，三者之间具有显著差异(χ2=31.530，P<0.05)，中段尿、肾盂尿的培养细菌的类别主要为大肠埃希菌，结石培养以表皮葡萄球菌为主，见表1。

表1 中段尿、肾盂尿和结石细菌培养结果[例]

2.3 尿、结石细菌培养不具备一致性

完成220例患者的PCNL手术后，经分析发现在术前中段尿培养中，51位患者的尿培养结果呈阳性，在其肾盂尿的培养中，13位患者的细菌培养结果呈阳性，38位患者的细菌培养结果呈阴性；在术前中段尿培养结果为阴性的169例患者中，85位患者的肾盂尿培养结果呈阳性，84位患者的肾盂尿培养结果呈阴性。卡方检验(χ2=9.759，P<0.05)，表明术中肾盂尿、术前中段尿细菌培养差异者具有统计学意义，见表2。

表2 中段尿、肾盂尿培养相关性

对术前中段尿培养结果进行分析，51位患者呈阳性，169位患者呈阴性，其中前者17例患者结石培养呈阳性，34例患者结石培养呈阴性，后者84例患者结石培养呈阳性，85例患者结石培养呈阴性。卡方检验(χ2=4.228，P值<0.05)，表明术前中段尿、结石细菌培养差异有统计学意义，见表3。

表3 中段尿、结石培养相关性

2.4 术后发热因素分析

2.4.1所有患者完成手术之后，11位患者出现脓毒血症，肾盂尿培养呈阳性的患者出现该症状的比例为9.2%，而呈现阴性的患者出现该症状的比例为1.6%；结石培养呈阳性的患者出现该症状的比例为8.91%，而呈现阴性的患者出现该症状的比例为1.7%；术前中段尿培养呈阳性的患者出现该症状的比例为2.0%，而呈现阴性的患者出现该症状的比例为5.9%。经过分析，发现肾盂尿、结石培养呈阳性的患者出现脓毒血症的比例明显高于培养结果呈阴性的患者，这两者之间存在明显的差异(P<0.05)。术前尿培养呈阳性、阴性的患者出现脓毒血症的比例这两者之间并不存在明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 PCNL术前中段尿、肾盂尿、结石培养结果与术后脓毒血症的相关性

2.4.2术后感染相关危险因素的回归分析。运用logistics分析术后脓毒血症相关危险因素，经过单因素分析之后，年龄、鹿角形结石、糖尿病、手术时间、中段尿培养、肾盂尿培养及结石培养具有统计学意义(P<0.05)。将单因素分析中有统计学意义的以上指标再进行多因素logistics回归分析,鹿角形结石、手术时间、糖尿病、肾盂尿培养及结石培养具有统计学意义(P<0.05)。据此可判断，鹿角形结石、手术时间长、糖尿病、肾盂尿培养阳性及结石培养阳性是手术之后出现感染现象的独立危险因素，OR都在1以上，这就表明，鹿角形结石、手术时间长、糖尿病、肾盂尿培养阳性及结石培养阳性的患者在手术之后出现感染的风险更大，见表5。

表5 术后感染相关危险因素分析

3 讨论

PCNL手术之后，常会出现发热、感染等症状，出现的比例在10%-30%的范围内[4-6]。约有0.25% to 4.7% 发展为尿源性脓毒血症[5，7]。对尿路感染进行判断时，通常将术前膀胱尿培养视为一项尿路感染关键指标进行评价。从已有研究结果来看，术前中段尿培养呈阳性，会导致术后发热现象的概率增加[8]。需要注意的是，如果患者膀胱尿培养呈阴性，在手术之后仍有可能出现脓毒血症。Diaz A[9]等研究指出膀胱尿、肾盂尿和结石培养的结果并非总能完全一致。经过前瞻性研究发现，对75位患者进行单因素分析，结果表明，术前尿培养、SIRS这两者间并不存在显著的相关性[10]。Dogan HS等总结其长期研究成果，发现无法根据术前中段尿的培养结果对肾盂尿、结石培养情况进行预测[11]。从上述分析来看，对术后出现感染现象的原因进行分析，既有可能与术前中段尿有关，也有可能和结石中的细菌、肾盂尿有关。Marinappan[12]等指出，从临床应用上来看，肾盂尿、结石这两者的细菌培养结果明显高于中段尿，究其原因，主要在于结石是细菌的理想载体。一般而言，肾盂可以有效抵抗细菌，但需要注意的是，在PCNL手术过程中，碎石、穿刺等使得肾盂壁结构被破坏，受到高压泵的影响，肾盂内压明显变大，内毒素、细菌等进入患者的血液中，在术后出现了发热现象[13]。本文在研究过程中，对中段尿、肾盂尿、结石细菌加上培养结果进行分析，P值小于0.05，表明这三者之间具有统计学差异。从中段尿、肾盂尿的培养结果来看，主要细菌为大肠埃希菌，而结石细菌培养结果则主要细菌为表皮葡萄球菌。肾盂尿、结石培养结果呈阳性的患者发生脓毒血症的比例比阴性患者高，差异有统计学意义(P<0.05)。虽然169名患者术前尿培养阴性但是术后发生脓毒血症发生率为5.9%，表明可能有假阴性，如嵌顿性结石，此类无法留取堵塞一侧中段尿，因此术前中段尿培养阴性不能很好地预测PCNL术后的感染，术前尿培养结果无法将结石、肾盂尿培养情况真实地反映出来，也就是说，不能将中段尿培养结果作为判断上尿路感染的指标。

对已有研究结果进行分析，手术时间超过120 min、糖尿病和结石载荷较大等都是术后出现感染现象独立危险因素[14]。Healy[15]等研究也显示，鹿角形结石能增加60%术后发热的风险。这些因素可能会对肾盂尿培养、中段尿培养及结石细菌培养与术后感染相关性造成干扰。