夹板固定和皮肤牵引在粗隆间骨折患者术前固定的效果比较

黄晓莹，张燕，陆映霞*

随着全球人口老龄化程度加深，髋部骨折的发病率逐渐升高。髋部骨折是老年人致残的重要原因，发病率和死亡率高，严重影响老年人的生活质量［1］。髋部骨折分为囊内骨折和囊外骨折，囊外骨折主要为粗隆间骨折。老年患者骨折后长时间卧床可能会发生各种并发症，如压力性损伤、肺部感染、深静脉血栓、谵妄、神经损伤和便秘等，因此，粗隆间骨折发生后应尽早进行手术以减小并发症发生风险［2］。然而，手术时间可能会由于其他疾病而推迟，如合并心肺疾病和正服用抗血小板药物等。延迟手术时间会加重患者疼痛、不适感和并发症发生率［3］。为减轻患者疼痛，提高患者舒适度和降低患者并发症发生率，患髋应固定在合适的位置，并给予相应的治疗和护理［4］。夹板和皮肤牵引是粗隆间骨折后常用的固定方法，然而，目前尚缺乏上述两种固定方法在粗隆间骨折患者术前固定的效果比较。本研究拟对夹板固定和皮肤牵引在粗隆间骨折患者术前固定的效果进行比较，为粗隆间骨折患者术前固定方法的选用提供临床依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回 顾分 析 我院2018年1月1日 至2019年12月31日粗隆间骨折患者66 例，按照术前固定方式分成夹板组和牵引组，每组33 例。纳入标准：①髋部骨折拟手术治疗；②年龄≥50 岁；③入院后术前卧床时间≥7 d。排除标准：①合并严重心肺疾病；②合并其它部位骨折；③合并认知或交流障碍；④陈旧性骨折；⑤病理性骨折。本研究已获得医院伦理委员会批准同意，所有患者均签署相关知情同意书。两组患者年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、发病时间、合并疾病发生率和术前住院时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

患者入院后平卧于病床上，确定骨折部位、类型和移位方向后，开始进行固定。夹板组患者固定方法如下：一名助手拉住患者双侧腋窝以固定上身，另一名助手固定患者小腿及足部使患者患肢处于伸直外展中立位。第三名助手将患者臀部抬离创面，操作者把后侧板置于臀部后方，上超过髂骨约2 cm，下至小腿后侧约下1/3 处。后放内侧板，上至大腿根部约2 cm，下至小腿内侧约下1/3处。再放外侧板，上至髂骨翼上方约2 cm，下至小腿外侧约下1/3 处，夹板上端塑形，以满足髋关节外展固定要求。最后放前侧板，上至髂前上棘内侧，下至小腿前方约下1/3 处。所有夹板内侧衬棉花。先用绷带固定患者会阴至小腿一段夹板，腰部夹板用腰围绕过腰部收紧固定。

皮肤牵引组固定方法如下：助手平托起患肢，操作者放置棉垫并套上皮肤牵引套，上至大腿中下段，下至踝关节上约2 cm 处。绑紧皮肤牵引套后，安装好滑轮架，牵引绳连接牵引套并通过滑轮挂好砝码，砝码重量为4 kg，牵引绳与下肢长轴方向一致。枕头垫于患肢下方及足跟处，再次检查并调整牵引套松紧情况。

所有患者均定期检查患肢足背动脉活动以及肢端血运、活动和感觉情况，检查局部皮肤是否有压力性损伤。指导患者进行适当功能锻炼以预防相关并发症发生。

1.3 记录指标

通过视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）记录患者舒适程度、疼痛程度和满意度。其中VAS 评分范围为0～10 分，0 分表示无舒适、无疼痛或不满意，10 分表示最高程度的舒适、疼痛及满意。通过制动舒适度问卷（Immobilization Comfort Questionnaire，ICQ）评估患者在术前固定期间的舒适水平［5］。ICQ 每个条目评分为1～6 分，程度从“非常不同意”到“非常同意”。整个问卷的总分为20 到120 分，分数越高表示舒适程度越高。记录所有患者术前并发症发生情况。

1.4 统计学方法

通过SPSS 22.0 对数据进行统计学分析。计量资料表示为（x±s），两组之间计量资料比较用t检验，计数资料表示为率（%），两组之间计数资料比较用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者固定前后舒适度评分比较

两组患者固定前舒适度评分无统计学意义（P＞0.05）。两组患者固定后15 min、1 h和2 h舒适度评分均显著高于固定前（P＜0.05）。固定后15 min、1 h和2 h 夹板组患者舒适评分均显著高于牵引组患者（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者固定前后舒适度评分比较

2.2 两组患者固定后ICQ 评分比较

两组患者固定后ICQ 评分均逐渐降低。固定后1、2、3、4、5、6 和7 d 夹板组患者ICQ 评分显著高于牵引组患者（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者固定后ICQ 评分比较

2.3 两组患者固定后疼痛评分比较

固定后15 min、1 h、2 h 以及1、2、3、4、5、6 和7 d 两组患者疼痛评分均显著低于固定前（P＜0.05）。固定后15 min、1 h、2 h 以及1、2、3、4 和5 d夹板组患者疼痛评分显著低于牵引组患者（P＜0.05）。两组患者固定后6 d 和7 d 疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者固定后满意度评分比较

固定后1、2、3、4、5、6 和7 d 夹板组患者满意度评分显著高于牵引组患者（P＜0.05）。

2.5 两组患者术前并发症发生率比较

夹板组患者术前并发症总发生率显著低于牵引组患者（P＜0.05）。

3 讨 论

粗隆间骨折是老年人常见的骨折，大部分患者粗隆间骨折后需要住院治疗或转至养老院护理，需要占用大量的医疗、护理和康复资源，为个人、家庭和社会带来了沉重的负担［6］。粗隆间骨折发生后，骨折部位的活动可引起患者疼痛，增加复位难度，并增加骨折并发症如神经损伤等的发生，因此对于不能早期手术的患者应该对骨折部位进行制动和固定［7］。

皮肤牵引是粗隆间骨折患者术前常用的固定方法。Saygi 等［8］发现皮肤牵引可有效降低粗隆间骨折患者疼痛，提高患者舒适度。Rosen 等［9］同样发现术前皮肤牵引可显著降低髋部骨折患者疼痛评分，减少止痛药物的使用。本研究同样发现，皮肤牵引后患者舒适度评分显著提高，疼痛评分均显著降低，与上述研究结果相似。

夹板也是粗隆间骨折常用的固定方法，可使患肢维持在正确的解剖位置，还可以防止臀部和大腿旋转［10］。夹板可以简单快速拆除，夹板固定可作为髋部骨折的保守治疗方法以实现对以实现对患髋的固定［11］。此外，夹板可用于髋部骨折、股骨小转子骨折和无移位耻骨下支骨折患者的术前固定，缓解患者疼痛和提高患者舒适度，让患者舒适地度过术前等待期［12，13］。本研究同样发现，夹板固定后可显著提高患者舒适度，减小患者疼痛，与上述研究结果相似。然而，目前尚缺乏夹板固定和皮肤牵引在粗隆间骨折患者术前固定的效果比较。

本研究发现，固定后15 min、1 h、2 h 以及1、2、3、4 和5 d 夹板组患者疼痛评分显著低于牵引组患者，说明固定后早期夹板固定缓解粗隆间骨折患者疼痛效果优于皮肤牵引。皮肤牵引在实施过程中需要更加频繁移动患者患肢，与夹板相比相对更加难以实施，实施时间较长，这可能是其增加患者疼痛和不适的原因之一［14］。而两组患者固定后6 d 和7 d 疼痛评分均已较低，两组患者疼痛评分无法得出显著性差异。尽管皮肤牵引可以减轻患者疼痛，但是皮肤牵引对于患者来说是一个痛苦的过程。皮肤牵引患者在床上不能轻易活动，此外，皮肤牵引会使患者产生焦虑和恐惧心理，增加患者对他人依赖程度，加大护理难度［15］。本研究发现夹板固定组患者舒适度VAS 评分和ICQ 评分均显著高于皮肤牵引组患者，这可能由于夹板固定可以提供更加无痛和舒适的体位。患者满意水平是医疗服务质量的重要评价指标，其中包括舒适程度、住院时间、术前等待时间、护理、疗效和医患沟通等［16］。本研究发现，夹板固定患者满意度评分显著高于皮肤牵引患者，这可能与患者疼痛较小和舒适度提高有关。然而，随着术前住院时间的延长，患者满意度趋于下降。如果由于任何原因继续延误手术时间的话，患者的满意度可能还会进一步下降，手术难度也会进一步增加。尽管皮肤牵引可有效减轻粗隆间骨折患者疼痛，提高患者舒适度，但是患者并发症的发生率也会显著升高［17］。本研究发现，皮肤牵引患者并发症发生率显著高于夹板固定患者，主要的并发症是便秘和压力性损伤，这可能与夹板固定有利于患者床上活动和护理有关。

综上所述，术前夹板固定较皮肤牵引可进一步减小粗隆间患者疼痛程度和并发症发生率，提高患者舒适度和满意度。