快速序贯器官功能衰竭评分联合红细胞分布宽度对老年脓毒症患者预后的预测价值

王佳，林雪容，高恒波，张志斌

(河北北方学院附属第一医院急诊科，河北 张家口 075000)

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，随着病情的发展和恶化患者可出现多器官功能障碍。近年来，越来越多的学者开始关注脓毒症患者病情的早期评估和预测方法。快速序贯器官功能衰竭评分(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)是在2016年Sepsis-3中提出的评估方法[1]，学者认为qSOFA≥2分是发生脓毒症的高危指标，具有评估简便、迅速的优势，对脓毒症的病情评估具有一定价值，但存在灵敏度较低的缺点[2，3]。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是反映外周血红细胞异质性的指标，RDW升高表明红细胞大小不一，在感染性疾病发生发展过程中，幼稚红细胞的释放增多使得RDW升高。有研究报道RDW的升高与脓毒症患者的预后有关[4,5]，但用于预测疾病预后也存在灵敏度较低的缺点。我们将联合qSOFA和RDW来评估老年脓毒症患者的预后，旨在为寻找老年脓毒症患者病情及预后新的评估方法提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年6月至2019年6月于河北北方学院附属第一医院急诊科收治的脓毒症患者124例。平均年龄(68.14±10.34)岁，其中男性72例，女性52例。纳入标准：(1)符合中国医师协会急诊医师分会制定的脓毒症诊断标准[6]；(2)年龄≥60岁；(3)临床资料完整；(4)取得知情同意书。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、免疫缺陷及自身免疫性疾病；(2)正在使用糖皮质激素或免疫制剂；(4)入院后24 h内死亡。

1.2 方法

收集患者一般资料：高血压、糖尿病、冠心病等既往病史，体温及平均动脉压。收集入科24 h的实验室检验指标：白细胞(white blood cell，WBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、RDW、血小板(platelet，PLT)、肌酐(creatinine，Cr)、白蛋白(albumin，ALB)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)。根据入院后24 h内各项指标的最差值计算急性生理和慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)和qSOFA。

根据病历资料判断老年脓毒症患者入科后30 d的预后情况分为存活组78例和死亡组46例。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者临床资料比较

2组患者性别，年龄，高血压、冠心病、糖尿病的病史，WBC，Hb，PLT，ALB和CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与存活组相比，死亡组RDW、Cr、PCT、APACHE Ⅱ及qSOFA明显增加(P<0.05；表1)。

2.2 老年脓毒症患者预后相关因素的Cox回归分析

以脓毒症患者预后情况作为应变量，以单因素分析有差异的RDW、Cr、PCT、APACHEⅡ和qSOFA为自变量，进行Cox回归分析。结果显示：RDW、APACHEⅡ和qSOFA是老年脓毒症患者预后的影响因素(P<0.05；表2)。

2.3 不同qSOFA和RDW老年脓毒症患者预后Kaplan-Meier曲线

与qSOFA 0～1分患者相比，qSOFA 2～3分患者的死亡率明显增加(P<0.05)；与RDW<12.4%患者相比，RDW≥12.4%患者的死亡率明显增加(P<0.05；图1，2)。

2.4 qSOFA和RDW预测老年脓毒症患者预后ROC曲线

绘制qSOFA和RDW预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线，曲线下面积分别为0.615 1(95%CI0.506 3～0.723 9；P=0.033)、0.731 2(95%CI0.637 5～0.824 9；P<0.001)，qSOFA和RDW的最佳截断点分别为2分和13.95%，最佳截断点预测预后的灵敏度分别为43.48%和58.70%，特异度分别为79.49%和79.49%(图3)。

表2 老年脓毒症患者预后相关因素的Cox回归分析Table 2 Cox regression analysis of prognostic factorsin elderly sepsic patients

图1 不同qSOFA老年脓毒症患者生存情况Kaplan-Meier曲线Figure 1 Kaplan-Meier curve for survival of elderly septic patients with different qSOFAqSOFA: quick sequential organ failure assessment.

图2 不同RDW老年脓毒症患者生存情况的Kaplan-Meier曲线Figure 2 Kaplan-Meier curve for survival of elderly septic patients with different RDWRDW: red blood cell distribution width.

图3 qSOFA和RDW预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线Figure 3 ROC curve of qSOFA and RDW in predicting prognosis in elderly septic patientsqSOFA: quick sequential organ failure assessment; RDW: red blood cell distribution width; ROC: receiver operating characteristic.

在logistic回归模型中生成qSOFA联合RDW预测老年脓毒症患者预后的新指标为-5.728+0.505×qSOFA+0.339×RDW，绘制qSOFA联合RDW预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线，曲线下面积为0.7363(95%CI0.6411～0.8316，P<0.001)，新指标的最佳截断点为-0.6144，该最佳截断点预测预后的灵敏度和特异度分别为60.87%和79.49%。

3 讨论

在脓毒症临床诊疗的实践中，早期评估严重程度、预测病情预后对指导制定诊疗计划具有重要意义[7]。近年来有多项研究报道qSOFA、APACHE Ⅱ、RDW、多种炎症细胞因子等指标是脓毒症患者预后的影响因素，对预后情况有一定的预测价值[8-12]。

在选择脓毒症的评估指标时，应遵循评估或检测过程简便的原则，同时尽量保证评估的灵敏度和特异度[12,13]。在目前已知与脓毒症预后相关的指标中，qSOFA依靠神志改变、收缩压≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、呼吸频率≥22次/min3项床边即时指标即可获得，强调在脓毒症救治过程中早期识别、早期干预，具有评价过程简单迅速的优点，RDW通过血常规仪检测，反映外周血红细胞异质性，具有标本取样方便、检测过程简单的优点。虽然qSOFA和RDW两项指标的获得较为简便，但却存在灵敏度较低的缺点[14,15]，容易遗漏部分可能发生脓毒症的患者或部分预后较差的脓毒症患者。

本研究将qSOFA和RDW 2项指标用于老年脓毒症患者预后的评估，以30d存活情况来判断预后。研究结果显示：死亡组患者的RDW、Cr、PCT、APACHE Ⅱ、qSOFA明显高于存活组患者。经Cox回归模型分析可知：RDW、APACHE Ⅱ和qSOFA是老年脓毒症患者预后的影响因素，这一结果与国内外多项关于脓毒症预后影响因素的研究结果一致。上述3项指标中，APACHE Ⅱ的评价过程较为复杂，不符合评估或检测过程简便的原则，而RDW和qSOFA符合评估或检测过程简便的原则，因此本研究进一步对这两项指标进行Kaplan-Meier曲线分析，结果显示：RDW≥12.4%、qSOFA≥2分的患者30d死亡率明显增加，由此进一步证实了RDW和qSOFA与老年脓毒症患者的预后有关。

qSOFA和RDW的优势在于评估或检测过程简单迅速，但缺点是使用单一指标进行预测的灵敏度较差。因此本研究在单独使用两项指标进行预测的基础上，在logistic回归模型中生成qSOFA联合RDW预测预后的新指标，并经ROC曲线分析显示：新指标对老年脓毒症患者的预后仍具有预测价值，且预测的灵敏度为60.87%，比单一指标预测的灵敏度有所提高，证明qSOFA联合RDW在老年脓毒症患者预后预测中具有一定价值。

本研究存在一定的不足之处。首先，虽然合成的指标既能发挥两项指标检测或评估简单迅速的优势，又能提高灵敏度，但由于本研究的样本量较小，两指标联合预测的灵敏度提高程度有限，今后可将联合指标用于临床并通过收集更多病例来改进新指标的方程、进一步提高灵敏度和特异度。其次，RDW本身受到多因素的影响，根据贾凯剑等[16]及毛长青等[17]的研究，在慢性心力衰竭及血液透析患者中，左室射血分数、ALB、直接胆红素、Hb、炎症状态等均是RDW的影响因素。在老年脓毒症患者中，RDW也可能受到上述因素的影响，今后可进一步分析老年脓毒症患者RDW变化的相关因素，进而能够更加深入地认识RDW在脓毒症病情评估中的价值及意义。

综上，qSOFA和RDW是老年脓毒症患者预后的影响因素，qSOFA联合RDW用于评估老年脓毒症患者预后具有更优的灵敏度，对临床判断老年脓毒症患者的病情及预后具有一定意义。