老年慢性心力衰竭患者的远程管理效果

许如意，王鸿燕，卞宁，牛绍莉，王庆，华参，李晶，干卓坤，蔡伟萍，肖丽苹，田海涛*

(1解放军总医院第六医学中心老年医学科，北京 100048；2南方医科大学第二临床医学院心血管内科，广州 510515)

心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段或晚期表现，死亡率和再住院率居高不下。心力衰竭的发病率和患病率均随年龄的增长而增高，≥80岁的人群心力衰竭患病率可达12%[1]。截止2015年底，我国≥60岁者已达2.22亿人，其中≥80岁者占13.9%[2]，心力衰竭患者数量庞大，防控任务艰巨。心力衰竭患者出院后的有效管理对改善患者的生活质量、延缓疾病恶化、降低再住院率等具有重要意义。远程管理是近年出现的一种慢性心力衰竭院外管理模式，备受关注，但其有效性、可行性尚存在争议[3]。我们选取年龄>75岁的老年慢性心力衰竭患者，分析远程管理对其死亡、心血管病再住院等的影响，进而探讨远程管理对慢性心力衰竭管理的价值。

1 对象与方法

1 研究对象

纳入2014年6月至2018年12月解放军总医院第六医学中心老年心血管内科收治的心力衰竭患者256例，其中男性236例(92.2%)，平均年龄(83.7±7.4)岁。按出院时间顺序，将患者分为远程管理组125例和常规管理组131例。心力衰竭的诊断采用《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》标准[4]。纳入标准：(1)年龄>75岁；(2)有心力衰竭的症状和(或)体征；(3)B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)升高(>35 ng/L)；(4)有相关结构性心脏病存在的证据(左心室肥厚和/或左心房扩大)和/或心脏收缩或舒张功能异常。排除标准：(1)恶性肿瘤且未治疗；(2)阿尔茨海默病性痴呆(老年型)及其他类型痴呆，不能陈述自己病情且家庭陪护人员亦不能帮助陈述；(3)不同意参加随访。本研究经解放军总医院第六医学中心伦理委员会批准(伦理审批号：HZKY-PJ-2020-5)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 收集包括人口学信息，患者出院前血压、心率、体质量等体格检查信息，血红蛋白、血钾、血钠、血肌酐、空腹血糖、血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、血清低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血清甘油三酯(triglycerides，TG)、血清高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、BNP等检验结果，以及纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级、合并症、用药等情况。

1.2.2 监管方案 远程监管组要求患者每日测量体质量、血压、脉搏等1次，每周核对所使用的药物、询问症状等1次，通过远程监测系统获得数据后由监管医师及时评估患者心功能分级、是否为干重等，有异常立即联系患者并进行干预。常规管理组仅在随访时进行评估。

1.2.3 随访情况 患者出院后第1、3、6、12、24和36个月由专门随访人员通过微信或电话进行随访，内容包括体质量、血压、心率、再住院、死亡等情况。主要终点事件为全因死亡(心血管疾病、呼吸道感染及其他原因死亡)；次要终点事件为全因再住院次数(心血管疾病、呼吸道感染及其他原因再住院次数)和全因再住院时间(心血管疾病、呼吸道感染及其他原因再住院时间)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者年龄、血压、心功能分级、肾脏功能、合并疾病等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 2组患者主要终点事件比较

2组患者中位随访时间为25.0(17.0～38.8)个月，随访期间全因死亡51例(19.9%)，其中心血管疾病死亡18例，呼吸道感染死亡28例及其他原因死亡5例。远程管理组全因死亡16例(12.8%)显著低于常规管理组35例(26.7%)，差异有统计学意义(HR=0.403, 95%CI0.210～0.773，P=0.006；图1)。心血管疾病、呼吸道感染死亡率均低于常规管理组，但差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2 2组患者主要终点事件比较

图1 2组患者全因死亡的Kaplan-Merier生存分析Figure 1 Kaplan-Merier survival analysis of all-cause death in two groups of patients

2.3 2组患者次要终点事件比较

2组全因再住院次数、呼吸道感染再住院次数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。全因再住院时间、心血管疾病再住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05；表3)。

3 讨论

远程管理能否改善慢性心力衰竭患者的预后，不同研究得出了不同结果[5-9]。2010年Chaudhry等[6]报道了一项纳入1 653例慢性心力衰竭患者的远程随访研究，以电话为基础通过门诊医师监测患者的体质量、心力衰竭症状，主要观察终点为180 d内全因再住院及全因死亡发生情况，纳入患者的平均年龄为62岁，男性占58%，结果发现远程监管不能改善患者预后。2011年Koehler等[7]对稳定的慢性心力衰竭患者进行研究，入组患者平均年龄66.9岁，男性约占80%，中位随访时间26个月，结果提示每日监测血压、体质量、心电图并不能减少慢性心力衰竭患者的全因死亡率，与本研究结果不同。本研究入组患者的平均年龄83.7岁，明显高于这两项研究，中位随访时间25个月，结果发现远程监管能降低老年心力衰竭患者全因死亡率(P=0.006)。2018年Koehler等[8]继续报道了在慢性心力衰竭患者中开展的第2次研究，纳入患者数量较前增加了1倍，入组患者平均年龄70岁，男性约占70%，每日监测体质量、血压、心率、血氧饱和度及自我评估的健康状况，最长随访393 d，发现远程监管能降低非计划的心血管住院天数占比及全因死亡率。本研究结果显示，远程管理组心血管疾病死亡率及呼吸道感染死亡率均低于常规管理组，但差异无统计学意义，一方面可能与样本量不够大有关，另一方面可能与采用的血压、心率、体质量、症状等监测指标发现心血管病高危患者能力有限有关[9]。

与既往心力衰竭远程监管研究结果不同的是，本研究发现远程管理组全因再住院时间、心血管病再住院时间均长于常规管理组，考虑是因为远程管理组中医师和患者联系更为密切，患者病情一旦变化立即被收住入院，且多以心血管病入院。此外，本研究发现呼吸道感染死亡及呼吸道感染再住院占相当大的比例，分析可能是因为感染特别是呼吸道感染为心力衰竭最常见、最重要的诱因，且有研究表明呼吸道感染明显增加心血管事件[10,11]，也可能是因为心力衰竭、呼吸道感染均可出现气短、乏力等症状，容易混淆，记录时仅明确了感染而未描述心力衰竭变化。

除了尽早识别心力衰竭加重征象，远程监测居住在社区的慢性心力衰竭患者，指导其将能改善心力衰竭预后的药物逐渐增加到目标剂量或最大耐受剂量是改善预后非常重要的措施[12,13]。血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等都能导致高血钾，血钾高于或低于正常值都会增加死亡率[14]，逐渐增加这些药物剂量的同时密切监测血压、肾脏功能等变化非常重要。受临床医师认识、患者依从性等的影响，本研究存在血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂使用率较低的问题，亟待提高医师正确使用药物的认识，尽早、足量使用明确降低心力衰竭死亡率的药物，使患者受益。

表3 2组患者次要终点事件比较

综上，本研究探讨了高龄老年心力衰竭患者远程监管的意义，发现远程监管能降低患者全因死亡率，但增加全因再住院时间及心血管病再住院时间，是对心力衰竭院外管理模式的有益探索，对临床实践具有重要参考价值。本研究存在一定局限性：(1)研究过程中，β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂等药物可能会有所调整，但未详细记录，未能分析这些调整对观察终点的影响；(2)患者出院前进行远程监管培训，短期内能完成，但患者高龄自理能力下降，若出院后无家人或陪护人员协助，远程监管便不能施行，造成高质量远程监管的患者比率下降、效能下降；(3)本研究还发现呼吸道感染是导致慢性心力衰竭患者死亡最常见的诱因，如何减少呼吸道感染、如何尽早发现居家的心力衰竭患者出现了呼吸道感染，本研究不能提供有益的参考。