脑卒中后偏瘫性肩痛预防及管理的最佳证据总结

黄厚强，郭声敏，叶丽，郑思琳

（1.西南医科大学附属医院a.护理部；b.康复科，四川 泸州646000；2.西南医科大学 护理学院，四川 泸州646000）

脑卒中是一种由多种因素导致的高发病率、高死亡率和高致残率的脑功能障碍性疾病。 脑卒中后70%～80%的患者存在肢体功能障碍， 偏瘫性肩痛是其中一种严重的功能障碍[1]，常发生于脑卒中后8～12 周，其发生率为5%～84%[2]。 患者最典型症状为在主动被动运动时常感到剧烈疼痛， 不仅影响脑卒中后患者肢体康复锻炼依从性， 也降低了患者生存质量；同时若不及时正确处理，将导致患者出现肌肉萎缩、肩关节痉挛等一系列患肩病变。 鉴于此，中华医学会发布、 美国心脏协会及卒中协会先后发表了脑卒中后偏瘫性肩痛的处理指南， 澳大利亚JBI（Joanna Briggs Institute） 卫生保健中心亦发布了相关证据推荐[2-3]，但目前尚无全面的基于循证的规范化指导供临床医护人员参考。 因此本研究采用循证的科学方案对偏瘫性肩痛管理相关证据进行总结，旨在完善脑卒中后偏瘫性肩痛管理的干预措施，为临床实践提供参考。

1 方法

1.1 循证问题 采用PIPOST 结构化研究问题[4]。第1 个P（population）是证据应用人群：脑卒中患者；I（intervention）是干预：健康教育、肩关节固定、上肢体位、肉毒素治疗、经皮电刺激、被动运动及针灸治疗等；第2 个P（professional）是应用实施者：医生、护理人员、治疗师、患者及照顾者；O（outcome）是结局指标：并发症发生率、疼痛程度、证据执行率及对知识的掌握程度；S（setting）是应用场景：康复科、神经科；T（type of Evidence）是研究类型：指南、专家共识、证据总结、系统评价。

1.2 检索策略 以“stroke/shoulder pain/stroke rehabilitation/pain” 为英文关键词组合检索英文数据库PubMed、JBI、CENTRAL、CINAHL、 RNAO、 Cochrane Library、NGC、NICE、SIGN；以“脑卒中/卒中/中风/脑出血/脑梗死/肩痛/肩关节疼痛”为中文关键词，检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、万方、维普； 检索文献类型皆为脑卒中后偏瘫性肩痛护理的指南、专家共识、证据总结、系统评价。2 名研究者独立进行文献筛选和提取，交叉核对，遇分歧，交第3 方裁定。 文献纳入标准：（1）国内外所有涉及脑卒中指南、专家共识、证据总结、系统评价；（2）2014 年1 月1 日—2019 年11 月25 日；（3）研究人群：脑卒中后肩痛患者；（4）干预措施：健康教育、肩关节固定、上肢体位、肉毒素治疗、经皮电刺激、被动运动及针灸治疗。 排除标准：（1）文献为摘要或研究计划书或报告书； （2）重复发表文献。 以PubMed 为例，具体检索式见图1。

1.3 文献质量评价 （1）指南评价：采用英国2012年更新的AGREE Ⅱ进行评价[5]。该工具包括6 个领域，23 个条目。（2）专家共识：JBI 专家共识评价标准应用于专家共识评价[6]。 （3）系统评价：采用2017 年更新的AMSTAR 对系统评价进行评价[7]，该工具包含16 个条目。（4）证据总结：回溯原始研究类型选择相应工具评价。

1.4 证据分级与推荐级别 本研究应用JBI 证据分级与推荐系统[8]，对证据评价及等级分级。 证据分为1～5 级， 考虑研究严谨性和可靠性， 推荐级别分为A、B 级。

1.5 文献质量评价 2 名拥有循证护理背景研究人员独立进行质量评价，评价意见发生冲突，由第3 方进行裁决。 当证据结论存在异议时，循证研究优先、高质量研究优先、新发表高被引研究优先[8]。

1.6 资料提取 按照统一数据提取表格对资料进行提取，内容如下：研究者、研究来源、研究性质、研究主题、公开发表时间。

2 结果

2.1 文献筛查结果及基本情况 检索出研究1 186篇，去除重复文献后剩余832 篇。通过阅读题目与摘要后排除625 篇原始研究或研究计划； 再进一步阅读全文，排除196 篇不符合纳入排除标准的研究，最终纳入11 篇文献[9-19]，包括指南4 篇[10-13]、专家共识1 篇[9]、系统评价6 篇[14-19]，见表1。

表1 文献基本特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 本研究共纳入4 篇指南，由2 名具有循证护理背景的护理人员独立评价，见表2。

表2 4 篇指南质量评价

2.2.2 专家共识 纳入1 篇专家共识[9]，其经2 名具有循证护理背景人员独立评价，其结果均为“是”，具有良好的内部真实性。

2.2.3 系统评价 纳入6 篇系统评价[14-19]，2 篇来自Cochrane Library[14-15]，2 篇来自PubMed[16-17]，2 篇来自JBI 数据库[18-19]，其中Lee 等[14]和Grampurohit 等[15]评价条目均为“是”，质量高；Nadleret 等[16]在条目4 评价为“否”，其他条目评价为“是”，整体质量较高；Ravichandran 等[17]在条目4、条目9 评价为“否”，其他条目评价均为“是”，整体质量较高；Vafadar 等[18]和Peng 等[19]在所有条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高。

2.3 证据汇总结果 对偏瘫性肩痛管理证据进行汇总、分类、融合，最终从健康教育、肩部评估、躯体活动、药物治疗、辅助治疗5 个维度进行了总结，共计21 条证据，见表3。

表3 脑卒中后偏瘫性肩痛预防及管理的最佳证据汇总

3 证据描述

3.1 健康教育 健康教育是护士临床工作中的重要组成部分之一[20]，规范化的健康教育可以有效帮助脑卒中偏瘫肩痛患者建立正确的肩痛预防、 处置知识； 但针对不同人员其内容的范围及其深度应有所不同，医护工作者应主要涉及肩痛的筛查、评估、干预、肢体活动、并发症处置，而患者及其照顾者的健康教育应主要涉及患者患肢活动、活动姿势、并发症预防。证据推荐对医护工作者、患者及其照顾者开展肩痛的健康教育，尤其强调了对运动范围、活动姿势及相关并发症的正确处理（Level 1a～5a）。 脑卒中肩痛的发生、 发展与患者及其照顾者对于康复的认识的缺如和不良照顾行为有着密切的关系。因此，规范化健康教育显得十分重要， 其可有效提高患者的康复意识和遵医行为， 并且增强患者及其照顾者对肩痛的正确认识，促使患者主动参与预防及治疗，减少肩痛的发生率，从而达到积极预防、主动治疗的效果。

3.2 肩部评估 评估是开展专业化治疗与护理的前提，亦是护理程序的第一步[21]。 证据推荐医护人员对脑卒中患者开展肌肉骨骼肌、肌肉痉挛、肩关节半脱位、 局部感觉变化以及软组织损伤的评估（Level 5b）； 采取多种方式针对不同症状进行专业化评估，有助于医务人员清晰的认识肩痛类型， 以更为精准的开展肩痛治疗与护理。 医、护、康复治疗师均应掌握相关的肩痛评估要点，以更有安全、有效的为患者提供治疗与干预。理学检查常用于肩痛的评估，Neer试验、Hawkins-Kennedy 撞击试验用于冈上肌检查，落臂试验用于冈下肌检查， 抬离试验用于肩胛下肌检查，疼痛弧试验用于检查肩袖病变和肌腱炎，跨体内收试验（cross-body adduction）用于评估肩锁关节骨关节炎，恐惧试验可用于检查肩关节稳定性。

3.3 躯体活动 患者肢体的活动是脑卒中后肩痛管理的重要内容。 躯体活动是脑卒中后偏瘫性肩痛干预的重要步骤， 合理的活动有助于帮助患者更为快速的康复[22]。 证据提示医护人员需指导肩痛患者在肩痛恢复期的不同时期进行不同范围的活动，并逐渐扩大活动范围，提升患者肌肉力量，帮助患者建立积极的、 专业的躯体活动方案； 以加快患者康复（Level 1a～5b）。研究显示，偏瘫肩痛与肩关节活动受限有关[23]；背阔肌、肩胛周围肌易出现痉挛，导致肩关节前屈活动受限；肩胛下肌、胸大肌肌张力过高易使盂肱关节屈曲、内旋，从而使患者肩关节外旋时出现疼痛，因此患者在进行关节松动训练时，应采取适当的减痛手法，同时进行肩胛骨的控制训练，以避免肩关节活动异常。

3.4 药物治疗 药物干预是肩痛管理的重要内容。证据提示（Level 1c～5b）皮质类固醇、神经阻滞药物、止痛药、A 型肉毒杆菌可分别用于脑卒中后患者的肩痛治疗。医生在使用药物前亦应详细评估、了解患者病情； 护理人员应严格执行医嘱并了解药物不良反应以帮助患者应对可能发生的不良反应。 偏瘫肩痛的发生机理之一可能为肌腱的炎性改变， 而激素类药物如皮质类固醇、 甲基强的松龙等具有明显的抗炎作用，但其具有明显的不良反应；而针对止痛药如对乙酰氨基酚或布洛芬为非甾体抗炎药， 其具有抗炎、止痛作用，亦可缓解患者肩痛，以上药物的使用均应在临床医生的指导下开展用药。 神经阻滞药物可阻断引起肩痛的神经反射， 尤其针对因痉挛引起的肩痛，肩痛缓解后，患侧肩关节可进行主、被动运动，由此肩周肌群的痉挛得以进一步改善；而针对粘连性关节炎引起的肩痛，配合运动治疗，可缓解肩关节粘连和增强肩关节活动度。

3.5 辅助治疗 研究显示[24]，辅助治疗手段可应用于脑卒中后肩痛管理。 证据推荐对肩痛患者佩戴矫形器、 肩袖等或对患肢进行制动。 由于功能性电刺激、针灸应用于肩痛辅助治疗疗效的尚存争议，应进一步开展相关研究予以验证。而佩戴矫形器、肩袖等或对患肢进行制动从机理上均是保持患者患肢在功能位上，避免由于活动导致的可能疼痛或损伤，同时有助于辅助患者组织进行修复， 进一步控制患肢的活动范围。但在使用支具对患者进行护理时，患者安全应为前提；矫形器、肩袖等应在专业人员帮助下进行使用；在患者活动及静止状态，应注意对患者手臂的保护，避免过度活动或活动范围过大导致的伤害。辅助治疗手段， 应依据临床医务人员的经验结合现有证据以及患者意愿开展，达到以患者为中心、减少刺激、满足需要的合理目的。

4 结论

本研究最终从健康教育、肩部评估、活动、药物治疗、 辅助治疗6 个方面进行了证据汇总， 形成了21 条最佳证据；临床科室应尽早开展脑卒中偏瘫肩痛的预防、 处置， 以期降低脑卒中偏瘫肩痛的发生率；在应用本研究总结证据时，在具体使用时应着重考虑本科室机构及其管理者的意愿、 资源的可利用性等，充分的再次评价每条证据的可行性及适宜性，从而将证据进行本土化。 本研究的局限性在于虽然纳入的证据皆来自于二次文献中公开发表的指南、专家共识、系统评价，满足了研究的及时性，但本研究未纳入原始研究， 而二次文献发表时间晚于原始研究， 因此本研究在证据遴选上可能未纳入最新研究证据，存在一定选择偏倚，建议临床科室在使用本研究证据时可再次对后续发表的原始研究进行补充，以为临床提供更可靠的证据。