个案管理在早期糖尿病肾病Ⅲ期患者中的应用研究

戴莉敏，陈昕晟，方英，崔庆庆，孙婷婷，刘媛

（江苏大学附属人民医院，江苏 镇江212002）

根据糖尿病肾病Mogensen 分期法，早期糖尿病肾病又称为糖尿病肾病Ⅲ期，即微量蛋白尿期，在这个阶段实施干预治疗， 可有效预防糖尿病肾病病情的加重，缓解病情严重程度，甚至实现治疗的痊愈[1]。国内研究报道[2]，早期糖尿病肾病的发生率为30%～50%， 患者生理、 心理及社会适应能力均比正常人低，生活方式及治疗依从性差，长期以来并未引起人们足够的重视和关注。 个案管理是近年来专科护理发展的新方向， 这种护理服务使得医院护理不再局限于院内，而是延伸到院外治疗及康复中，具有积极作用和意义[3-4]。 国内个案管理刚刚起步，大部分医院虽然有糖尿病护理门诊， 对糖尿病患者实施教育干预， 而关于早期糖尿病肾病Ⅲ期患者的个案管理研究鲜有报道。本研究以个案管理模式为依据，制订干预措施应用于早期糖尿病肾病Ⅲ期患者， 取得较好效果。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年2 月—2019 年2 月某三级甲等医院肾内科收治的早期糖尿病肾病Ⅲ期患者200 例作为研究对象。 纳入标准：（1）确诊为糖尿病肾病[5]，确诊糖尿病肾病Ⅲ期，近3～6 个月内3 次尿检中,有2 次尿微量白蛋白量达30～300 mg／24 h，或尿白蛋白排泄率达20～200 μg／min，但血肌酐水平正常；（2）具备正常交流能力，有一定阅读能力，能独立完成调查问卷；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）急性肾小球肾炎、肾结石、肾结核、肾囊肿、肾肿瘤等肾脏陈旧性疾病；（2）急慢性感染、创伤、自身免疫性疾病、酮症酸中毒、贫血等患者；（3）心肺功能障碍、肝肾功能不全等内外科严重疾病；（4）有精神疾病及无法正常沟通的患者。 脱落标准：（1）需血液透析或肾移植的终末期肾病； （2）随访时间＜12 个月；（3）干预阶段调整用药；（4）患者或家属要求退出本研究者。 本研究通过医院伦理委员会审批，患者自愿参加本研究，签署知情同意书。 采用随机数字表法分为观察组和对照组各56 例。 在干预过程中，观察组失访2 例，入选54 例；对照组56 例，失访3 例，入选53 例。 2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采取常规随访方案。 由责任护士负责住院期间糖尿病肾病Ⅲ期患者护理及健康教育，包括对症治疗、饮食、药物、心理、生活方式等健康教育。 出院前进行出院流程、出院带药、门诊复查、糖尿病肾病危险因素控制等教育，发放健康教育材料。患者出院后在门诊接受随访，专科护士对患者血压、血糖、体质指数、腹围等测量，进行心理辅导。干预时间为出院后第1、3、6、9 和12 个月末。每季度患者参加医护举办的“糖尿病肾病健康讲堂”听课，每次30 min； 微信公众号定期推送糖尿病肾病健康知识。

表1 2 组早期糖尿病肾病Ⅲ期患者一般资料比较

1.2.2 观察组 护士在对照组常规护理的基础上，按照个案管理模式实施干预，具体如下。

1.2.2.1 专科培训 研究前对团队成员统一培训及考核个案管理相关知识，要求熟练掌握本研究调查问卷内容、个案管理流程、健康咨询、跟踪随访、实施过程及测评方法等，重点强化训练沟通技能，通过考核合格，方可获得个案管理资质。

1.2.2.2 成立个案管理团队 个案管理团队由10名医护人员组成，高级职称7 名，中级职称3 名。 1名肾内科护士长为组长、1 名肾内科主任为副组长、2 名个案管理师为主导、1 名营养师、1 名心理咨询师、1 名肾内科医生、4 名责任护士。 制订个案管理团队工作职责，包括：（1）建立个案管理质量控制目标；（2）组织专科培训；（3）制定个案管理方案；（4）推进个案管理计划的实施；（5）有效性跟踪、监测、协调及效果评价。 个案管理方案由研究团队和患者及家属共同讨论后拟订， 肾内科主任及医生主要负责疾病治疗； 护士长负责研究进度和质量控制；营养师制订个体化饮食指导方案，一对一膳食指导；心理咨询师负责解决患者压力及焦虑，促进行为改变； 个案管理师负责执行个案管理计划、监测、跟踪、协调和效果评价，定期电话、微信及门诊随访等；责任护士协助实施方案，参与健康教育、数据收集与记录等。

1.2.2.3 实施个案管理方案

1.2.2.3.1 分别在患者入院时、住院期间、出院前及出院后进行护理问题评估和实施个案管理。（1）入院时：患者入院2 h 内由责任护士填写初始评估表，个案管理师建立个案管理档案，填写护理记录表，包括姓名、性别、年龄、住院号、联系方式、婚姻状态、文化程度、职业、经济收入、医保类型等基本信息；患者既往史、现病史、用药史，过敏史、有无并发症等。 通过面对面评估、观察、问诊、护理查体等方式，评估并记录患者身体状况、心理状态、疾病认知程度、健康教育状况、家庭支持系统、各项代谢指标等。（2）住院期间： 个案管理师联合肾内科护士动态关注实验室检查及辅助检查报告的结果，医生治疗方案，综合分析患者所有资料，确定主要护理问题。 与肾内科医生、营养师、心理咨询师沟通，结合患者病情及需求制定护理干预计划及健康教育方案。住院期间，系统性评估与强化健康教育，动态关注患者新出现护理问题，不断调整护理干预计划。 例如，心理咨询师定期评估患者负面情绪，分析情绪因素在糖尿病肾病发展中的作用，患者及其家属参与讨论，提出改善情绪障碍的实用性建议。 营养师强调个体化糖尿病肾病饮食，根据食物交换份制订肾病食谱，强调低钾、低钠、低磷、低蛋白、高热量饮食的重要性。 （3）出院前：强化健康宣教，包括糖尿病肾病知识、肾病饮食、运动、口服药使用、戒烟限酒、情绪控制、自我监测、定期复查、改变不良健康行为和生活方式等。 （4）出院后：实施延续照护措施，干预时间为出院后第1、第3、第6、第9 和第12 个月末，采取门诊随访及微信群形式。采取电话、门诊随访及微信群等互动交流。由个案管理师评估患者院外情况并延续住院期间的个案管理档案。 征求患者同意，共同确认健康计划及完成时间；指导按时填写随访日志，复诊时携带随访日志及档案进入个案管理团队门诊， 接受肾内科医生、营养师、心理咨询师诊疗。 每次随访根据随访内容、检查及评估结果给予建议并帮助其落实，在档案本上书写指导建议，与患者共同制订下一步自我管理计划。 个案管理师复诊前2 d 短信提醒，利用微信群发布按时复诊的通知消息，对未能按时复诊的患者进行电话随访，督促复诊。

1.2.2.3.2 早期糖尿病肾病的重点项目跟踪随访（1）动态关注病情控制：出院后1 个月末，个案管理师对患者进行第1 次门诊随访，收集患者信息，指导填写随访日志。复诊时，携带随访日志接受肾内科医生、营养师、心理咨询师诊疗。评估血糖、血压、血脂、体质指数、腰围、饮酒、吸烟、饮食习惯、运动习惯等情况，关注糖尿病视网膜病、肾小球滤过率及微量白蛋白尿的动态变化，根据以上糖尿病肾病风险因素，对患者进行风险评估， 确定患者需要解决的问题和需求，与患者一起共同制定短期和长期目标，组织个案管理小组成员召开讨论议，制定个体化的治疗护理计划。 各项指标控制目标为：糖化血红蛋白不超过7%，血压≤130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低密度脂蛋白胆固醇≤2.6 mmol/L， 血清总胆固醇≤1.5 mmol/L，体质量指数18.5～23.9。早期糖尿病肾病Ⅲ期患者在联合应用胰岛素和胰岛素促泌剂时做好低血糖预防，避免居家低血糖发生，指导居家自我监测血压、心率、血糖、睡眠时间等，评估新发生的护理问题，如高血糖、低血糖等，及时健康指导及动态评价。 （2）饮食执行依从性：指导患者及家属营养治疗方法。 患者将居家的居家环境、烹饪方法等通过微信群直接视频上传，营养师评估其饮食情况，结合患者饮食习惯，教会患者计算总热量，制订三餐食谱，通过食物交换法确定其每餐所需要的食物量。遇到糖尿病肾病合并高钾血症的特殊患者，教会患者限制钠、钾盐摄入，蛋白质摄入为0.8 g/（kg·d），盐摄入少于6 g/d，但不低于3 g/d。 （3）生活方式干预：个案管理师根据计划，帮助患者预约糖尿病肾病、眼底视网膜及其他相关功能检查和化验，保证患者能按时获得医疗服务。 教会患者进行自我管理，包括戒烟、运动、减轻体质量、血压、血脂和血糖的管理等。 评估患者生活方式，结合患者生活环境，运动习惯、制订运动处方，确定运动强度、频率、形式和时间，指导3 步骤运动程序：准备活动、训练阶段和放松运动。 每周5 d 3 餐后1 h 中等强度有氧运动，2次对抗性训练运动。 通过电话随访掌握患者是否按处方进行运动，并对患者运动过程中的问题进行互动咨询。 另外，对患者现场考核居家血压、血糖监测、胰岛素注射方法，评价执行情况，重新确定患者现存的糖尿病肾病危险因素，强调改变不良行为方式的重要性和具体方法。 （4）服药依从性：个案管理师和患者一起回顾出院后居家的降糖、降压、降脂等药物使用及保存方法，查看患者实验室复查结果，肯定患者的治疗效果，增强信心。 同时将患者目前和后续的药物治疗，所需要的医疗资源及糖尿病肾病药物处方进行整理，并将这些信息告知患者及家属。定期门诊复查肝、肾功能，防止发生药物不良反应，提高服药依从性。 （5）心理与社会支持：个案管理师和心理咨询师共同请患者回忆，出院后不良情绪和睡眠状况，借助相关量表评估是否存在心理问题，对失眠者与焦虑抑郁者，共同分析原因，给予有效应对压力方法和情感支持，教会自我放松。 比如，鼓励患者参与太极等运动，多与家人、患友交流，参加家庭、社会活动，创造愉快的生活。

1.2.2.3.3 多形式个案管理 根据患者文化程度、接受能力及通讯工具选择线下面对面门诊随访， 线上移动APP、视频、电话、短信、微信群等形式进行咨询交流。 包括：（1）实时病情评估。 患者通过微信群、APP 将居家的血压、血糖、糖化血红蛋白、生化指标等数据直接拍照、视频上传，由个案管理师联合医生共同查看患者上传的数据，综合评估病情后通过微信群、APP 回复患者，提供诊疗及护理建议。 （2）定期发送糖尿病肾病健康资讯。 个案管理团队结合糖尿病肾病指南与文献，提前搜集健康教育信息，每天14:00-18：00 推送糖尿病肾病健康教育处方、健康广播、饮食、运动、药物等视频，方便患者获得糖尿病肾病知识，患者也可以通过微信和掌上APP 上传血糖监测、胰岛素注射、居家饮食烹饪等视频，个案管理师即时答疑解惑，发现隐患及时引导患者接受正确的健康信息。 （3）线上实时互动。 个案管理团队每个成员上线时间会提前在线上公布，让患者针对自己的需求上线互动咨询。 每天18：00-20：00 医护通过APP、微信群与患者线上交流互动，解决患者问题。 当患者出现紧急不适，比如出现低血糖发作时，医护人员立即指导患者应急措施及调整治疗方案。（4）持续跟踪随访。 出院后第1、3、6、9 和12 个月末对患者门诊面对面指导，评估患者症状，给予指导意见，疑难情况经个案管理团队讨论后给出答案。 每次随访根据随访内容、检查及评估结果给予建议，并帮助其落实，在档案本上书写指导建议，与患者共同制订下一步自我管理计划。

1.3 全程质量控制 为保证系统化管理，个案管理团队成员共同负责研究对象的随访，有效控制脱落，保证系统化管理。每月由护士长负责现场监督访问，将问题及时反馈并督促改进， 确保严格实施研究方案的所有内容。实行每季度工作例会制度，定期上报工作进度，分析和总结团队工作效果，以达到持续监管改进成效的目的。

1.4 评价方法

1.4.1 生理指标达标率 根据指南[6]，选择7 项生理指标作为评价指标， 并确定其评价标准， 达标率=达标例数/ 观察总例数×100%。 生理指标及其评价标准包括： 糖化血红蛋白 （HbAlc）≤7%；血压≤130／80 mmHg，但舒张压不宜低于70 mmHg；低密度脂蛋白胆固醇≤1.8 mmol/L； 血清总胆固醇≤1.5 mmol/L；体质量指数18.5～23.9；尿白蛋／肌酐比值30～300 mg/g； 肾小球滤过率为45～59 mL/（min.1.73 m2）；

1.4.2 糖尿病相关问题量表-5 （Problem Areasin Di—abetes Scales-5，PAID.5） 用于评估心理情绪状态[7]。 该量表由Polonskv 等于1995 年编制完成，由中国台湾学者汉化， 任洁等在2 型糖尿病患者中进行信度与效度测评，测得Cronbach α 系数为0.94，重测信度为0.65，该量表共有5 个问题，每道题有5 个选项，分别是“不算问题”“小问题”“中等问题”“有些严重”“严重问题”，分值分别为0～4 分，将所有得分相加并乘以5，计算出总分（0～100 分），分数越低提示情绪障碍越严重，40 分以下提示可能处于 “严重情绪障碍水平”，需要引起特别注意。 用此量表在早期糖尿病肾病患者中进行预调查， 总量表的Cronbach α 系数为0.918，5 个分量表的Cmnbach α系数为0.814～0.930，折半信度为0.806，Spearman 相关系数为0.856，内容效度为0.845.表明该量表适合用于评价患者心理相关问题。

1.4.3 护理工作满意度 采用冯志英[8]研制的住院患者护理工作满意度量表， 包括服务态度和主动性、工作能力、沟通与关爱、病区管理、健康教育5 个模块的内容，共24 个条目，采用Likert 5 级评分法进行评分，总分125 分，分值越高，表示患者满意度越高。 其中服务态度和主动性模块6 个条目，工作能力模块4 个条目，关爱与沟通模块3 个条目，病区管理模块4 个条目，健康教育模块6 个条目，总体评价1 个条目。量表的Cronbach α 系数为0.969。

1.5 资料收集方法 本研究干预前及干预后均由经过统一培训的个案管理师及责任护士向2 组患者发放问卷。 问卷包括：一般资料调查表、糖尿病相关问题量表-5、护理工作满意度。使用统一指导语指导患者填写，并当场检查、回收。 本研究共发放问卷112份，干预前有效回收率为100%，干预后6 个月末和12 个月末有效回收率均为95.1%。

1.6 统计学方法 应用Excel 进行双人数据录入，SPSS 20.0 进行数据分析， 计量资料符合正态分布时，采用X±S 描述，采用独立样本t 检验进行比较，不符合正态分布时， 采用中位数和四分位数间距描述，采用秩和检验进行比较：计数资料采用频数、百分比描述，采用卡方检验和Fisher 确切概率法比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组早期糖尿病肾病Ⅲ期患者干预6 个月末生理指标达标率比较 干预6 个月末， 观察组生理指标达标率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 2 组早期糖尿病肾病Ⅲ期患者干预6 个月末生理指标达标率比较（例，%）

2.2 2 组早期糖尿病肾病Ⅲ期患者糖尿病相关问题量表-5 各维度得分及总分比较 出院后12 个月，观察组糖尿病相关问题量表-5 总分优于对照组,差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 2 组早期糖尿病肾病Ⅲ期患者糖尿病相关问题量表-5 各维度得分及总分比较[M(P25，P75)，分]

2.3 2 组早期糖尿病肾病Ⅲ期患者干预前后护理满意度评分比较 出院后12 个月末，观察组护理满意度评分优于对照组,差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 2 组早期糖尿病肾病Ⅲ期患者干预前后护理满意度评分比较（±S，分）

表4 2 组早期糖尿病肾病Ⅲ期患者干预前后护理满意度评分比较（±S，分）

服务态度和主动性 工作能力 沟通与关爱干预前 干预12 个月末 干预前 干预12 个月末 干预前 干预12 个月末观察组 54 22.02±2.65 27.28±1.20 14.81±2.22 18.02±1.02 10.83±1.41 14.52±0.62对照组 53 22.10±2.72 26.24±1.28 14.71±2.18 16.76±1.04 10.84±1.51 13.77±1.12 t 0.154 4.337 0.235 6.327 0.035 4.296 P 0.878 ＜0.001 0.815 ＜0.001 0.972 ＜0.001病区管理 健康教育 总体评价干预前 干预12 个月末 干预前 干预12 个月末 干预前 干预12 个月末观察组 54 15.13±2.04 17.99±1.02 22.94±2.02 26.68±1.23 4.34±1.12 7.86±0.82对照组 53 15.10±1.99 17.11±1.14 22.85±1.88 25.08±1.28 4.11±1.10 6.71±0.81 t 0.077 4.210 0.239 6.594 1.072 7.297 P 0.939 ＜0.001 0.812 ＜0.001 0.286 ＜0.001组别 n组别 n

3 讨论

3.1 个案管理模式有效提高了早期糖尿病肾病Ⅲ期患者生理指标达标率 表2 结果显示， 干预后6个月末， 观察组糖尿病肾病生理指标达标率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明通过个案管理早期糖尿病肾病患者，能控制疾病的危险因素，促进患者行为改变， 有效提高患者代谢生理指标的达标率。 与国内外研究结果相似[9]。 分析原因，患者的行为改变与代谢生理指标的控制密切相关[10]。 观察组分别在入院时、住院期间、出院前和出院后实施连续无缝隙的个体化照护管理，包括质量控制、开展专科培训和制定个性化个案管理、 糖尿病肾病重点项目评估、多形式个案管理及持续跟踪随访等，使个案管理团队成员熟知患者病情， 患者的问题能及时被发现并解决，保障患者能遵循正确治疗，从而达到行为改变的最终目的； 个案管理团队成员与患者共同制订个体化饮食、运动方案，设定血糖、血脂、血压、体质量指数、 腰围等目标值范围， 督促患者正确用药、合理膳食、戒烟限酒、坚持运动、情绪控制，动态关注糖尿病视网膜病、 肾小球滤过率及微量白蛋白尿的变化， 患者生理指标得到有效控制； 采用移动APP、视频、电话、短信、微信群等方式提供糖尿病肾病知识外，还可以通过线上进行过程控制，有效保障院外治疗的落实。

3.2 个案管理模式有效缓解了早期糖尿病肾病Ⅲ期患者情绪障碍 早期糖尿病肾病患者负性情绪相关问题普遍存在[11]，白蛋白尿、高血糖、高血压及高血脂是造成患者形成较大压力的生活事件。 宋欣芫等[12]的文献回顾显示，早期糖尿病肾病患者焦虑、抑郁水平明显高于正常糖尿病患者，护士需要协助患者实施情绪管理[13]。 表3 结果显示，干预后12 个月末，观察组糖尿病相关问题量表-5 总分及各个维度得分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 说明个案管理有助于减轻患者焦虑情绪，缓解情绪障碍。 本研究中个案管理团队通过有计划、有程序地为患者开展持续、有效的护理服务。 借助个案建档、面对面随访及线上与患者互动交流，构建良好的护患关系。 同时，心理咨询师使用糖尿病相关问题量表-5 评估患者的情绪状况，针对负性情绪原因及临床表现，制定个体化心理干预计划，配合太极拳治疗及放松训练，释放焦虑缓解压力，患者愿意将不良情绪向医护人员表达和倾诉，弥补了以往疾病管理中无心理咨询师参与健康干预的空白。 研究中1 例早期糖尿病肾病患者出现情绪紧张焦虑，因担心长期高血糖会发生糖尿病大血管事件、糖尿病视网膜病及肾小球滤过率的改变，在家睡眠出现障碍，心理咨询师发现后及时疏导，减轻了患者负性情绪。

3.3 个案管理能够为早期糖尿病肾病Ⅲ期患者提供心理支持，缓解其情绪障碍，提高患者对护士满意度 焦虑、抑郁等情绪会使体内激素分泌失衡，应激性激素增加，进一步引起血糖血压升高，护士需要协助患者实施情绪管理[14]。 在情绪管理中最重要的不是控制情绪而是表达情绪。本研究结果显示，干预后12 个月末， 观察组糖尿病相关问题量表-5 总分及各个维度得分、 生活质量及护理满意度评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 本研究中的个案管理团队通过有计划、 有程序地为患者开展住院期间及出院后持续、 有效的护理服务； 借助个案建档、跟踪随访及微信群互动交流，可促进患者和护士沟通和互动， 取得患者认可， 提高患者对护士满意度。心理咨询师使用糖尿病相关问题量表-5 评估患者情绪状况，针对负性情绪原因及临床表现，制定个体化心理干预计划，鼓励患者与家人、患友交流，参加家庭、社会活动，释放焦虑，缓解压力，患者愿意将不良情绪向医护人员表达和倾诉。 研究中1 例早期糖尿病肾病患者因为担心长期高血糖会导致糖尿病肾病加重，在家频繁测量血压及血糖，出现焦虑、紧张，心理咨询师发现后及时给予疏导，从而减轻患者焦虑、抑郁情绪。

[致谢]感谢江苏大学附属人民医院陈昕晟老师给予专业统计学的审核与指导!