房颤患者消融后疾病感知在心脏康复与健康行为间的中介效应

王小乔，刘丹，尹晓盟

（1.大连医科大学 护理学院，辽宁 大连116000；2.大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连116011）

根据健康行为理论[1]中意图态度能有效促进健康行为的改变，患者的康复意愿直接影响康复行为。有研究显示， 消融术后的房颤患者心脏康复计划加常规治疗能有效改善身体能力和疾病感知水平[2]，然而患者的心脏康复依从性并不理想[3]。 疾病感知与健康促进行为呈负相关，负性疾病感知越高，患者健康促进行为越少， 目前并无关于房颤患者术后心脏康复、疾病感知与健康促进行为的相关性研究。本研究以消融手术后的房颤患者为研究对象， 研究心脏康复、疾病感知及健康促进行为三者之间的关系，为提高患者术后生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取便利抽样法，选取于2019 年9月—2020 年1 月在辽宁省某三级甲等医院诊疗的260 例房颤消融术后患者进行问卷调查。 纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）由心房颤动管理指南确诊为房颤的术后患者[4]；（3）患者自愿配合并知情同意参加本研究。 排除标准：（1）具有精神疾病史；（2）具有心内血栓、甲状腺功能亢进、瓣膜病、COPD、睡眠呼吸暂停的患者；（3）病情严重不能完成问卷的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表 由研究者编制， 条目为性别、年龄、BMI、住院次数、婚姻状况、文化程度、职业、家庭人均月收入、医疗支付方式、基础疾病史、合并症情况。

1.2.2 疾病感知问卷简化版（Brief Illness Perception Questionnaire, BIPQ） 疾病感知问卷简化版由Basu等[5]编制，该问卷共9 个条目，其中5 个条目用以评估患者的疾病感知，包括结局、持续时间、疾病个人控制、治疗控制和疾病同一性；2 个条目评估患者情绪状况，包括疾病关注度、情绪；1 个条目评估患者的疾病了解情况；最后1 个条目为开放性问题，用于探究疾病因果关系。 每个条目0～10 计分， 总分为0～80分，得分越高代表个体负性感知越高，感受疾病的症状越严重。 中文版疾病感知问卷简化版Cronbach α系数为0.77[6]。

1.2.3 心脏康复量表（the Cardiac Rehabilitation Inventory, CRI） 心脏康复量表是2016 年由英国埃塞克斯大学Micklewright 等[7]研制，中文版心脏康复量表由王俊红等[8]汉化检验，具有较好的信效度，量表总的Cronbach α 系数为0.825。 最终版的量表形成了18 个条目、3 个维度。 该量表3 个维度依次为过程焦虑、结果焦虑及自主性, 量表采用Likert 5 级评分法,非常不同意=0，不同意=1，不确定=2，同意=3，非常同意=4，按照各维度计分，即各维度所有条目得分相加为各维度得分总分， 根据所有样本各维度得分的四分位间距范围确定得分上下限， 再根据得分上下限确定每个患者是否存在结果焦虑、 过程焦虑及自主性。

1.2.4 健康促进生活方式量表中文修订版（Health Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ,Revise, HPLP-ⅡR）2016 年曹文君等[9]对HPLP-Ⅱ进行中文版的研制及性能测试，得出适用于中国人的HPLP-ⅡR。 该量表共40 个条目，6 个维度， 包括人际关系、 健康责任、压力管理、营养、体育运动、精神成长。 采用Liket4级评分法，1=“从不”，2=“偶尔”，3=“经常”，4=“总是”，分数越高说明健康行为方式越好。该量表Cronbach α系数为0.69。

1.3 资料收集方法 本研究采取问卷调查的方式，正式调查前，对调查者进行统一培训和考核；调查者采用统一的指导语解释调查的目的、 意义以及正确填写方法， 在研究对象充分了解本研究的目的及内容之后自愿签署知情同意书， 独立填写问卷并当场检查回收。 数据的录入由双人录入，保证数据录入的准确性。 根据计量资料样本量估算公式N=4μα2S2/δ2，检验水准α=0.05，μα=1.96。 容许误差δ 根据文献取[0.25S，0.5S]，获得样本量62～246 例[10]。 考虑10%的无效问卷，由于人力、成本等相关原因，最终确定样本量为260 例，回收有效问卷235 份，有效回收率90.4%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析，计数资料以例数、构成比进行描述；计量资料则采用均数、标准差进行描述。 通过Pearson 相关性分析探讨疾病感知、 心脏康复和健康行为之间的关系。 采用AMOS 22.0 建立结构方程模型，并用Bootstrapping 法对疾病感知在心脏康复与健康行为间的中介作用进行验证及检验。

2 结果

2.1 一般资料 235 例房颤患者女116 例（49.4%），男119 例（50.6%）；年龄为（61.26±11.91）岁；BMI：＜18.5为7 例（3.0%），18.5～＜24 共138 例（58.7%），≥24共90例（38.3%）；首次入院的146 例（62.1%）；已婚205例（87.2%）；受教育程度：小学及以下33 例（14.0%），中学143 例（60.9%），大学及以上59 例（25.1%）；退休135 例（57.4%）；家庭人均月收入≥2 000 元196 例（83.4%）；医保201 例（85.5%）；具有基础疾病史71 例（30.2%）；具有合并症80 例（34.0%）。

2.2 房颤患者消融术后疾病感知、心脏康复及健康促进行为得分 消融术后房颤患者疾病感知总得分为（52.97±10.08）分，各维度得分依次为：认知（32.25±7.45）分，情绪（14.74±4.22）分，理解（5.98±2.91）分；心脏康复总得分为（42.64±8.51）分，各维度得分依次为：自主性（16.40±3.52）分，过程焦虑（15.03±5.32）分，结果焦虑（11.41±3.85）分；健康促进行为总得分为（109.00±18.03）分，各维度得分依次是：人际关系（16.17±3.35）分，健康责任（26.35±7.28）分，压力管理（14.85±3.26）分，营养（19.21±3.39）分，体育运动（16.57±4.91）分，精神成长（15.85±3.35）分。

2.3 房颤患者消融术后疾病感知、心脏康复及健康促进行为的相关性 消融术后房颤患者心脏康复与疾病感知呈负相关（r=-0.263，P＜0.01），心脏康复与健康促进行为呈正相关（r=0.522，P＜0.01），疾病感知与健康促进行为呈负相关（r=-0.540，P＜0.01），各维度相关见表1。

表1 消融术后房颤患者疾病感知、心脏康复及健康促进行为的相关性（n=235，r）

2.4 疾病感知在心脏康复和健康促进行为间的中介效应 本研究采用Amos 22.0 软件建立结构方程模型， 探讨疾病感知在心脏康复与健康行为之间的中介作用，见图1。 以心脏康复为自变量，疾病感知为中介变量，健康行为为因变量建立方程。对假设模型进行适配度检验[11]，当卡方值与自由比（χ2/df）＜3、拟合优度指数（GFI）＞0.9、修正拟合优度指数（AGFI）＞0.9、模型比较适合度（CFI）＞0.9、近似误差均方根（RMESA）＜0.08 时，表示该模型适配度理想。 本研究χ2/df=1.425、GFI=0.952、AGFI=0.926、CFI=0.960、RMSEA=0.043，该模型为可接受模型。结构方程模型采用偏差校正的非参数百分位Bootstrap 方法来检验中介效应的显著性。结果显示，心脏康复与健康促进行为之间的直接效应不显著 （β=0.232，P＞0.05），间接效应效应显著（β=0.527，P＜0.05），95%CI 不包含0，因此消融术后房颤患者的疾病感知是心脏康复与健康行为间的完全中介变量，见表2。

图1 房颤患者消融术后的疾病感知在心脏康复和健康促进行为间的中介效应结构方程模型（标准化）

表2 消融术后房颤患者的疾病感知在心脏康复与健康行为间的中介效应（标准化）

3 讨论

3.1 房颤患者消融术后心脏康复、疾病感知与健康行为的现状 本研究中消融术后房颤患者自主性得分（16.40±3.52）分，过程焦虑得分为（15.03±5.32）分，结果焦虑得分为（11.41±3.85）分，表明本研究患者的自主性较好，不存在过程焦虑，可能存在结果焦虑[8]，与王俊红[12]的结论一致，这可能与患者对心脏康复的认知度低，患者术后参与心脏康复课程的不确定性， 影响因素过多有关。 疾病感知总得分为（52.97±10.08）分，处于中等水平，与Miyazaki 等[13]结果一致。本研究情绪维度中的疾病关注度得分最高，认知维度中的个人控制得分最低， 这可能与行房颤消融手术的人群多为老年人， 身体机能及自我控制能力较差；本研究中慢性病保险的人群较多，家庭负担较轻，具有较高的家庭关怀，患者了解疾病具有更高的积极性和主动性有关。 健康促进行为总得分为（109.00±18.03）分，处于中等水平，人际关系和营养的维度得分最高，这可能与房颤多发于老年人[14]，生活作息规律有关；体育运动的维度得分最低，这可能与房颤患者房颤患者年龄较大、 基线运动能力降低和临床事件总体发生率较高有关[15]。 因此，需要对消融手术后的房颤患者进行正确的知识宣教， 提高患者的疾病了解程度， 合理安排患者术后心脏康复课程，提高患者的参与意愿，改善术后生活质量。

3.2 房颤患者消融术后的疾病感知、心脏康复与健康行为间两两呈正相关 本研究中的房颤患者消融术后的心脏康复与健康促进行为间呈正相关（r=0.522，P＜0.05）， 即消融术后的房颤患者心脏康复意愿越强烈，健康促进的生活方式则越好，生活质量越高，这与杨桃等[16]的研究一致。 消融术后的房颤患者参与心脏康复的意愿越高，康复课程的参与度越高，参与个性化的康复课程，有助于纠正不合理的健康行为。

本研究中的房颤患者消融术后的心脏康复与疾病感知间呈负相关（r=-0.263，P＜0.05），即患者感知房颤的症状越严重，参与心脏康复的意愿就会越低。这可能与房颤是一个认知度较低的慢性病[17]，对术后心脏康复的了解程度有限，疾病负性感知越严重，容易产生心理恐惧等负性情绪有关。

本研究中的房颤患者消融术后的疾病感知与健康促进行为呈负相关（r=-0.540，P＜0.05），即患者对疾病的理解越高，疾病感知越轻微，健康促进行为则越高。这与患者对疾病的正确认知越高，相信相关治疗能够改善疾病，参与治疗的依从性就越高[18]，从而引导患者维持正确的健康促进生活方式有关。

3.3 房颤患者消融术后的疾病感知在心脏康复与健康行为间起完全中介作用 本研究通过AMOS 22.0建立结构方程模型来验证，结果显示，房颤患者消融术后的心脏康复意愿与健康促进行为间不存在直接效应（β=0.232，P＞0.05），心脏康复与疾病感知之间存在直接效应（β=-0.617，P＜0.05），疾病感与健康促进行为之间存在直接效应（β=-0.854，P＜0.05）；心脏康复可以通过疾病感知间接效应作用于健康促进行为，间接效应为0.527，总效应为0.759（0.232+0.527=0.759）。疾病感知在消融术后房颤患者的心脏康复与健康行为间起完全中介作用，中介效应占总效应的69.43%（0.527/0.759*100%），即患者的康复意愿可以通过提高对疾病的认知间接影响患者术后的健康促进生活方式。 低感知患者对疾病的相关知识了解不够，对心脏康复的作用、重要性没有正确的认知，从而不利于患者术后生活质量的提高和早期康复[19]；高感知患者对疾病乃至心脏康复的相关知识具有一定程度上的了解，对心脏康复持积极的态度，主动参与术后心脏康复课程，增加心脏康复的依从性，在康复治疗同时能正确面对术后生活方式的改变，有效调节患者术后的生理、心理状态，维持及改善消融术后房颤患者的健康行为生活方式[20]。 因此，医护人员在患者术后应进行正确有效的出院指导，增强患者的心脏康复意识，提高患者出院后了解相关健康知识的主动性与积极性，纠正错误的生活方式，改善患者术后的生活质量[21]。

4 本研究不足之处

本研究采取便利抽样的方法， 仅仅选择辽宁省某三级甲等医院的行消融手术后房颤患者， 研究范围较为局限，缺少代表性，需要进一步大范围、大样本、纵向的研究验证本研究的结果。