智能分级管理平台对糖尿病足高危患者的干预研究

胡申玲，许万萍，周佩如，黄洁微，刘雪彦

（暨南大学附属第一医院，广东 广州510632）

有研究显示通过对存在足部高危因素患者进行筛查和管理，可以预防80%足溃疡的发生[1]，因此最近几年国内外关于如何帮助糖尿病患者降低足溃疡/截肢的发生备受关注。糖尿病管理软件相关研究主要集中在对患者的饮食、运动、药物、血糖监测等的研究[2]，缺乏对于存在足部高危因素患者进行有针对性的相关研究。 本研究使用的糖尿病患者足部高危因素智能分级管理平台是借助当今发达的互联网技术将美国糖尿病学会足部高危因素分级系统[3-4]的文本语言转换为计算机语言， 对糖尿病患者的足部高危因素进行智能化分级， 并根据其高危因素不同级别给出相应的随访计划并根据患者上传的血糖和足部图片进行管理[5]。 本研究通过借助互联网技术对存在足部高危因素的糖尿病患者进行管理，评价其应用效果，现报道如下。

1 研究对象

本研究采取便利抽样方法，选取2017 年3 月—2018 年2 月在暨南大学附属第一医院就诊（住院或门诊） 并自愿参与本研究的97 例的糖尿病患者，年龄18～80 岁。 纳入标准：（1）根据WHO2003 年诊断标准诊断为2 型糖尿病患者或诊断为1 型糖尿病病程达5 年以上的患者； （2）糖尿病足Wagner 分级为0 级的糖尿病患者，（3）自己或家属能使用智能设备的患者。 排除标准：（1）精神障碍不能配合者；（2）糖尿病合并妊娠和妊娠合并糖尿病患者。 97 例患者年龄（57.22±9.66）岁，其中＜50 岁患者20 例，50～65 岁53 例，＞65 岁24 例；男60 例，女37 例。 居住在城镇患者63 例，居住在农村34 例。 病程0～30 年。 根据患者入组的先后时间顺序进行编号， 依据随机数字表法进行分组， 将97 例糖尿病患者分为干预组50例和对照组47 例。干预前2 组患者的年龄、病程、足部护理知识、 足部危险因素筛查结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 干预方法 该研究的周期是6 个月，2 组患者采取不同的干预模式，对照组采取常规教育+电话随访教育，干预组采取常规教育+电话随访教育+平台管理。 所有的患者入组后教育护士会对患者进行常规的健康指导， 入组后1 个月末、3 个月末、6 个月末由教育护士进行5～10 min 的电话随访教育，研究者对干预组患者采取平台管理。 2 组患者都需在干预6 个月末回医院进行足部高危因素筛查，完成足部自我护理知识问卷， 询问研究过程中患者足部破损发生情况。

2.1.1 对照组 足部护理师对所有患者采取盲法的方式进行足部高危因素筛查，筛查者填写患者足部评估单、一般资料情况调查表；患者填写知情同意书、足部自我护理知识问卷，预计每位患者完成时间需要20 min。 所有入组的糖尿病患者在入组时接受30～60 min 的健康教育，主要针对患者足部护理进行指导，给患者提供糖尿病知识小册子、足部日常自我护理小册子、每月课程表，并提供研究者的联系方式，方便患者咨询。 入组后采取电话随访教育，电话随访教育指导的内容包括患者血糖监测、饮食、药物、足部护理等。 其余时间患者门诊自由就诊，如患者在家有糖尿病相关问题可以随时打电话给研究者、内分泌科医护人员进行咨询。

2.1.2 干预组 患者入组时教育和电话随访教育同对照组， 平台管理即患者入组时研究者会将平台展示给患者及家属示范， 使患者及家属了解平台的功能，指导他们正确使用平台，让其学会上传足部图片和血糖结果， 指导他们在平台上进行咨询和学习糖尿病相关知识。 同时会将患者足部高危因素筛查结果和平台给出的足部护理建议通过平台发送到患者手机APP 上。 入组后研究人员在平台上根据患者的足部问题图片及提出的健康问题进行交流， 指导患者进行足部护理， 同时研究人员会通过平台不定期向患者推荐糖尿病相关知识供患者在平台上学习。

2.1.2.1 糖尿病患者足部高危因素智能分级管理平台

2.1.2.1.1 平台概述 该平台是通过借助互联网信息技术， 将美国糖尿病学会足部高危因素分级系统的文本语言转换为计算机语言， 医护人员只需将患者足部危险因素筛查结果输入平台， 平台将会对其进行智能化分级， 并根据其危险因素不同级别给出相应的随访计划[3]。 平台通过跟医院信息管理系统系统对接， 自动读取患者的基本资料及实验室检查结果。 此平台界面主要包括基本信息、居家监测、高危足分级等，平台现具有医护PC 端、医护APP 端、患者APP 端、微信、支付宝等多个端口。 医护人员可以在医护PC 端、APP 端上查阅患者的血糖、 血压、实验室检查情况等，患者端有APP、微信、支付宝，患者可以通过使用以上3 个端口输入或上传自己血糖结果和向医护人员提问，患者通过APP 端上传足部问题图片。该平台由本院信息中心进行监控，进入平台需要管理者账号和密码， 患者的隐私能够得到保障； 传统的糖尿病足部高危因素分级与管理采取的是人工方法，需要花费更多的人力与时间，借助平台管理后医护人员和患者都能更加直观看到足部危险级别，同时该平台自2015 年建立以来，已有1 千多例患者，与患者线上交流达2 000 多次，具有一定的有效性、连续性和安全性。

2.1.2.1.2 平台基本功能 （1）健康档案电子化保存；（2）将患者足部高危因素筛查结果输入平台，平台自动进行分级， 并根据患者足部高危因素情况给出相应的足部护理意见和随访时间；（3）数据上传和保存的功能：自动上传血糖结果，手动输入血压、血脂、相关实验室检查结果及足部护理问题图片， 并自动保存于平台，不易丢失；（4）提示功能：患者如果隔1 周以上没有测血糖、 平台会自动发短信提醒患者测血糖，当患者血糖异常的时候，平台会以不同颜色标记提醒患者， 同时医生在手机上也可以看到患者血糖情况； 平台还会自动提醒患者下一次进行足部筛查的时间，提前告知患者回来复诊；（5）数据统计与分析：平台根据患者近期血糖情况，以图谱的形式告知医护人员，除可以看到全部患者整体血糖趋势，还可以查阅到某位患者在某段时间内所有监测的次数及血糖变化趋势曲线图；（6）健康教育和咨询：患者通过在手机APP 患者端可以查阅到糖尿病相关知识，同时若患者在家遇到相关问题可以在平台上向研究者进行咨询；（7）数据分享功能：患者可以将自己的血糖、 血压等数据分享给家属， 让家属帮助一起管理。

2.2 质量控制

2.2.1 足部危险因素筛查人员的选取与培训 足部高危因素筛查人员是由糖尿病专科护士对其进行培训考核合格后在糖尿病足中心上班的2 名资深临床护理人员。

2.2.2 研究过程团队协作 本研究由临床医生、糖尿病专科护士、糖尿病教育护士、负责足中心的资深护士、已毕业研究生和多名在读研究生共同完成。临床医生、专科护士、教育护士负责患者的健康咨询、健康指导和管理， 足中心护士负责足部高危因素筛查，研究生负责患者资料的收集与整理。

2.2.3 患者居家数据收集 所有入组的患者都需在入组后1 个月末、3 个月末、6 个月末进行电话回访，如果患者连续5 次没有接电话或电话无效， 将会被剔出本研究。对于干预组需上传血糖结果的患者，在入组时指导患者及家属， 直至患者及家属能够独立操作，入组后如果患者未能及时上传血糖结果，研究者需给患者或家属打电话，询问其原因，并指导患者及家属上传血糖结果。在电话咨询后，如果患者在家有监测血糖，但是没有上传至平台，研究者可以根据患者在家监测的血糖记录手动录入， 若连续1 个月内没有测血糖者，将会被剔出本研究。

2.3 观察指标与评价标准

2.3.1 患者一般资料登记表 包括患者的人口社会学资料、糖尿病相关疾病情况、并发症情况及足部评估情况。

2.3.2 足部护理知识问卷 由中华医学会糖尿病分会依据糖尿病态度3 公式量表（The Diabetes Attitude Scale-3，DAS-3）[4]翻译成中文，其内容效度为0.923，Cronbach α 系数为0.909[5]，其中，足部护理知识问卷包含6 个维度，24 个条目， 各维度分别为： 足部检查、足部日常护理、足部趾甲修剪、足部问题治疗、鞋型选择、足部皮肤干燥的处理[6]。 每个条目的选择有正确、错误、不知道3 个选项，最后回答的答案正确得1 分，错误或不知道得0 分，总分24 分，得分越高者，说明足部护理知识掌握得越好，重测信度为0.87，Cronbach α 系数为0.85[6]。 为观察患者足部护理得分等级情况，本研究将根据标准得分情况进行分级，即标准得分=（实际得分/最高得分）×100，根据标准得分情况可分为3 个等级，即良好（＞80 分）、中等（60～80 分）、较差（＜60 分）[7]。

2.3.3 糖尿病足高危因素筛查工具 本研究的糖尿病足部高危因素筛查工具采用美国糖尿病协会推荐的筛查工具[8]，主要有Rydel-Seiffer 音叉、10 g 尼龙丝 （10 g Semmes Weinstein monofilaments）、40 g 大头针、Tip-Therm 温度感觉检查器来检测患者周围神经病变，双下肢动脉触诊、皮温测量、四肢多普勒踝肱指数检查来进行血管病变筛查， 主要是考虑操作简单、易行、经济实惠。

2.4 统计学方法 使用SPSS 24.0 和Excel 2007 进行数据整理和统计分析， 计量资料结果以X±S 表示，非正态分布研究资料采用中位数（四分位间距）表示， 对于服从正态分布或经数据转换后转为正态分布的计量资料用独立样本t 检验， 计数资料使用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 干预前后2 组糖尿病患者足部护理知识得分情况比较 对2 组患者干预前后的足部护理知识得分情况进行比较，干预6 个月末，总得分、足部检查、足部日常护理、足部干燥处理得分比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。 干预6 个月末2 组患者的足部护理知识都有明显的改善， 干预组患者的总得分高于对照组（P＜0.001），干预组足部日常护理得分高于对照组（P＜0.001），见表1。

表1 2 组糖尿病患者干预前后足部护理知识得分比较（分）

2 组糖尿病患者足部护理知识标准分的分级情况比较发现， 干预6 个月末，2 组患者的总得分、足部检查、足部日常护理、足部干燥处理得分比较差异具有统计学意义（P＜0.01），趾甲修剪、足部问题治疗和鞋型选择得分比较2 组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2 组糖尿病患者干预前后足部护理知识标准分分级情况比较（例）

续表2

3.2 干预前后2 组糖尿病患者足部高危因素筛查结果比较 干预后2 组糖尿病患者的鞋型选择、趾甲修剪、皮肤干燥/皲裂情况2 组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），其他项目比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2 组糖尿病患者干预前后足部高危因素筛查结果比较（例）

3.3 2 组糖尿病患者足部皮肤破损情况比较 研究期间干预组2 例发生足部皮肤破损，都是被刮伤；对照组9 例发生皮肤破损，其中7 例不小心被砸伤/刮伤，1 例剪趾甲时剪伤，1 例因皮肤干燥皲裂导致。 2组患者足部皮肤破损情况比较差异具有统计学意义（χ2=5.530，P=0.019）。

4 讨论

4.1 应用平台管理可以帮助患者提高足部护理知识 通过对存在足部高危因素的患者进行早期指导可以预防75%的足部溃疡发生， 同时对患者实施足部教育计划可以帮助糖尿病患者改善足部自我护理和足部问题[9-10]，本研究结果显示，干预前2 组患者足部护理知识总得分处于中等水平， 大多数患者对于足部护理存在误区。干预6 个月后，干预组患者足部护理知识得分和标准得分分级情况明显优于对照组（见表1、2），干预组总得分标准得分处于“良好水平（≥80 分）”从22%上升至94%，而对照组通过干预后总得分标准分处于“良好水平（≥80 分）”只占70%，总得分、足部检查、足部日常护理、足部干燥处理2 组比较差异具有统计学意义， 说明通过借助平台管理后对提高患者足部护理知识具有重要作用。虽然在干预后2 组患者的足部趾甲修剪、 足部问题治疗、鞋型选择得分2 组比较不具有统计学意义，但2 组患者在干预后足部自我护理知识都有明显改善，主要原因：（1）2 组患者在入组进行常规教育时，研究者会对2 组患者采取同样的教育方式进行足部护理指导，发放足部自我护理知识手册；（2）在进行足部高危因素筛查时，筛查人员会对患者进行一对一的足部指导，如鞋袜选择、足部检查方法、趾甲修剪，胼胝、水泡的处理、 足部护理等；（3） 研究者在进行电话随访时，对2 组患者都进行足部自我护理指导。 由此可以说明，对糖尿病患者进行足部护理健康教育干预可以帮助患者提高足部自我护理知识，这与李静[11]的研究一致。 因此，对糖尿病患者实施足部护理知识指导的作用不容被忽视。 2 组患者研究期间足部皮肤破损发生率比较，干预组发生足破损为2 例，对照组有9 例，干预组患者发生足破损率明显低于对照组（P＜0.05），说明通过借助平台管理后，患者的行为有改善，对预防足部皮肤破损有着重要作用。

4.2 应用平台管理可以帮助糖尿病患者改善足部日常自我护理行为 2 组糖尿病患者干预后鞋型选择、趾甲修剪、皮肤干燥/皲裂得分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明平台管理更有助于改善患者足部日常自我护理行为，其他神经、血管病变检查项目2 组比较无差异，可能存在以下原因：（1）本研究入组人员较年轻（57.22±9.66）岁，病程较短，35.1%患者病程在1 年以内，足部发生神经病变、血管病变的概率较低， 而糖尿病患者出现并发症的时间与病程、年龄有关[12]；（2）神经、血管病变治疗是一个长期过程，目前临床针对神经病变治疗药物主要使用硫辛酸、重组神经生长因子等，目前这些药物治疗在临床治疗效果不明显[13]，只能帮助患者改善症状（疼痛、麻木），延缓并发症所带来的痛苦， 其长期效果有待进一步研究。本研究主要是帮助患者提高足部护理知识，改善足部自我护理行为， 防止高危因素从低危向高危转变，防止存在足部高危因素的患者例数进一步增加。