407 名规范化培训护士叙事护理的知信行调查分析

李爽，张广清，施盛莹，赖嘉微，肖凤，任英，宋慧娟

（1.南方医科大学南方医院a.护理部；b.院办公室，广东 广州510515；2.南方医科大学护理学院，广东 广州510515）

2016 年2 月，原国家卫生与计划生育委员会颁发了《新入职护士培训大纲（试行）》[1]，要求全国开展新入职护士规范化培训。 国内大多数医院规范化培训时长为1～3 年[2]，处于此阶段的护士称为规范化培训护士[3]。 叙事护理是指具备叙事护理能力的护理人员开展的一种关注、理解、感受和回应患者疾痛体验和疾苦困境的护理实践活动[4]，其要求护理人员进入患者的故事，理解患者内心感受，帮助患者重构疾病的意义，并反思自身护理行为，以提升照护质量[5]。 叙事护理是护理人文关怀的全新实践领域，能补充护理服务的人性化内涵，拉近护患情感距离，构建和谐护患关系[6]。 国外较早开展了叙事护理的临床应用及叙事护理能力培养的研究[7-8]，国内研究则主要围绕叙事护理临床干预[9]，仅有少量研究对叙事护理教育进行了探索[10]，迄今为止尚缺乏针对规范化培训护士群体的叙事护理培训及教育模式。作为护士人才队伍的重要组成部分， 规范化培训护士的叙事护理能力将直接影响到护士队伍的整体叙事护理水平。因此，本研究旨在对规范化培训护士进行叙事护理知识、态度、行为调查，为开展规范化培训护士叙事护理培训教学、 提升规范化培训护士叙事护理能力提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2019 年12 月—2020 年1 月，采用便利抽样法选取广州市3 所三级甲等医院（南方医科大学南方医院、广州医科大学附属第三医院、广东省人民医院） 的426 名规范化培训护士作为调查对象。 纳入标准：具有护士资格证；处于规范化培训期间；自愿参与本研究。排除标准：进修及实习护士；不在临床科室岗位者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用问卷调查法， 问卷内容包括2 部分：（1）一般资料调查表，包括性别、年龄、学历、工作年限、所在科室。（2）临床护士叙事护理知识、态度、 行为问卷 （Knowledge-Attitude-Practice Questionnaire of Clinical Nurses on Narrative Nursing）：该问卷由学者黄辉[11]设计，内容包括3 个维度22 个条目，分别为叙事护理知识（6 个条目）、叙事护理态度（8 个条目）、叙事护理行为（8 个条目），采用Likert 5 级计分法，每条目得分相加得到问卷总分，总分范围为22～110 分，得分越高，表明叙事护理的知识、态度及行为水平越高。 该问卷Cronbach α系数为0.846。

1.2.2 调查方法 采用电子问卷进行调查， 在经过调查对象同意后，由研究者本人亲自发送问卷链接，采用统一指导语解释调查目的、主要内容、填写方法等，调查对象根据自愿原则进行填写，问卷收回后及时核查。 共发放问卷426 份，回收426 份，有效问卷407 份，有效回收率95.5%。

1.2.3 统计学方法 通过SPSS 25.0 进行数据录入、统计及分析。 计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、百分比描述；本研究统计资料服从正态分布， 故采用独立样本t 检验和单因素方差分析进行差异比较，采用LSD 检验方法进行两两比较；采用Pearson 相关分析进行相关性分析。 检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 参与调查的规范化护士共407 名，年龄20～30（23.12±1.19）岁；性别：女374 名（91.9%），男33 名（8.1%）；学历：大专185 名（45.5%），本科及以上222 名（54.5%）；工作年限：1 年342 名（84.0%），2 年65 名（16.0%）；工作科室：内科179 名（44.0%），外科84 名（20.6%），妇儿科50 名（12.3%），门急诊17 名（4.2%），ICU 19 名（4.7%），其他58 名（14.2%）。

2.2 规范化培训护士叙事护理知识、态度、行为现状

2.2.1 规范化培训护士叙事护理知识掌握情况 规范化培训护士叙事护理知识总得分为（26.83±3.18）分；“临床护理工作中正确回应患者叙事的方式”条目均分最高，为（4.82±0.60）分；“患者叙事属于需要层次的哪一层次”条目均分最低，为（3.50±1.52）分。见表1。

表1 407 名规范化培训护士叙事护理知识掌握情况（±S，分）

表1 407 名规范化培训护士叙事护理知识掌握情况（±S，分）

项目临床护理工作中正确的回应患者叙事的方式对“疾病”和“疾痛”的理解进行护理评估收集患者资料最合适的方式叙事护理属于哪一种护患关系模式类型叙事护理与常规护理最大的不同之处患者叙事属于需要层次的哪一层次条目均分4.82±0.60 4.78±0.62 4.59±0.76 4.59±0.95 4.55±0.97 3.50±1.52排序123456

2.2.2 规范化培训护士对叙事护理的态度 407 名规范化培训护士对叙事护理的态度总分为（33.49±3.70）分， 条目均分最高的是：“认为护理过程中需要考虑患者或家属的故事及相关感受”，为（4.71±0.55）分，“对患者的生活故事经历等感兴趣” 条目均分最低，为（3.77±0.71）分。 见表2。

表2 407 名规范化培训护士对叙事护理的态度（±S，分）

表2 407 名规范化培训护士对叙事护理的态度（±S，分）

项目认为护理过程中需要考虑患者或家属的故事及相关感受认为开展叙事护理能使患者享受到人情温暖，并对护理人员产生更强烈的信任感认为倾听患者叙事能使责任护士更深入地了解患者，从而会促使其为患者提供更个性化、人性化的护理认为叙事护理能改善患者的就医体验，缓和医患关系认为叙事护理对自身工作的展开有帮助在工作中愿意倾听并引导患者倾诉他自己的生活故事或感受认为随着责任制整体护理以及“优质护理服务”、人文关怀护理的展开，护士与患者之间的沟通交流应越来越深入、频繁对患者的生活故事经历等感兴趣条目均分4.71±0.55 4.37±0.73 4.37±0.71 4.28±0.75 4.07±0.68 3.99±0.54 3.94±0.74 3.77±0.71排序12345678

2.2.3 规范化培训护士叙事护理行为 407 名规范化培训护士叙事护理行为总得分为（30.86±4.35）分；“倾听患者叙述生活故事时的心情” 条目得分最高，为（4.69±0.68）分；“尝试过将自己临床工作与患者相处的细节撰写成护理小故事， 从而讲述护理患者过程中的体会和感悟”条目得分最低，为（2.92±1.21）分。 见表3。

表3 407 名规范化培训护士叙事护理行为（±S，分）

表3 407 名规范化培训护士叙事护理行为（±S，分）

项目倾听患者叙述生活故事时的心情认为在患者叙事时能做到专心倾听在与患者沟通的过程中能进行换位思考在工作中有过听患者叙述生活经历故事或内心感受的经历有与患者一起讨论护理方案，了解他们的真正护理需求，并征求他们意见的经历自己或者身边有没有采集患者叙述的故事、观点、意见，从而来评价、改进医疗护理质量的例子认为您已掌握了有效的提问方式，从而来引导患者叙事尝试过将自己临床工作与患者相处的细节撰写成护理小故事，从而讲述护理患者过程中的体会和感悟条目均分4.69±0.68 4.43±0.66 4.33±0.68 4.10±0.61 3.63±1.03 3.55±0.97 3.21±0.81 2.92±1.21排序12345678

2.3 不同特征规范化培训护士叙事护理知识、态度、行为得分的比较 分析结果显示，不同科室的规范化培训护士对叙事护理的态度和叙事护理行为得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表4。

表4 不同特征规范化培训护士叙事护理知识、态度、行为得分的比较（±S，分）

表4 不同特征规范化培训护士叙事护理知识、态度、行为得分的比较（±S，分）

项目 n 知识 态度 行为 项目 n 知识 态度 行为年龄（岁）≤21 36 25.75±3.72 33.50±3.50 31.42±4.06 22～24 329 26.96±3.02 33.50±3.70 30.91±4.37≥25 42 26.71±3.76 33.36±3.91 29.98±4.44 F 2.399 0.031 1.184 P 0.092 0.970 0.307性别男33 26.82±3.89 32.27±4.88 30.52±4.99女374 26.83±3.11 33.60±3.56 30.89±4.30 t 0.019 1.525 0.474 P 0.985 0.136 0.636学历大专 185 26.54±3.47 33.31±3.65 31.24±4.29本科及以上 222 27.07±2.90 33.64±3.74 30.55±4.39 t 1.673 0.886 1.601 P 0.095 0.376 0.110工作年限1 年 342 26.82±3.16 33.63±3.61 30.89±4.36 2 年 65 26.89±3.31 32.78±4.10 30.69±4.34 t 0.178 1.685 0.338 P 0.859 0.093 0.735科室内科 179 26.55±3.42 32.97±3.73 30.77±4.22外科 84 26.67±3.53 33.37±3.98 30.21±4.61妇儿科 50 27.40±2.25 34.42±2.84 31.40±4.53门急诊 17 26.47±3.04 31.82±3.45 28.71±4.19 ICU 19 27.42±2.97 33.68±3.48 31.16±3.73其他 58 27.34±2.56 34.90±3.51 32.14±4.17 F 1.130 3.864 2.429 P 0.344 0.002 0.035

2.4 规范化培训护士叙事护理知识、态度及行为的相关性分析 规范化培训护士叙事护理知识与叙事护理态度之间（r=0.281，P＜0.001）、叙事护理知识与叙事护理行为之间（r=0.139，P=0.005）、叙事护理态度与叙事护理行为之间（r=0.552，P＜0.001）均呈正相关关系。 见表5。

表5 规范化培训护士叙事护理知识、态度、行为的相关性分析（n=407，r）

3 讨论

3.1 规范化培训护士叙事护理知识、态度、行为现状分析

3.1.1 规范化培训护士叙事护理知识掌握情况较好叙事护理知识问卷总分6～30 分， 本研究407 名规范化培训护士叙事护理知识总得分为（26.83±3.18）分，知识掌握情况较好。叙事护理知识部分得分最高的是“临床护理工作中正确回应患者叙事的方式”，为（4.82±0.60）分，可能是由于近年来叙事护理在国内得到了大力的推广，加之1～2 年工作经验的积累，规范化培训护士已经意识到应关注并主动回应患者的叙事需求。 “患者叙事属于需要层次的哪一层次”条目均分最低，为（3.50±1.52）分，原因可能是大部分规范化培训护士尚未深入学习叙事护理， 未能了解到叙事护理经过关注、 再现等步骤后最终会与患者建立归属关系[9]，将满足患者爱与归属的需要。 规范化培训护士叙事护理知识掌握情况较好， 这离不开国内叙事护理学者及临床叙事护理实践者对叙事护理的宣传和推动， 但规范化培训护士对叙事护理的认识较为表浅，其叙事护理知识水平仍有提高空间。因此， 叙事护理教育者应将叙事护理从理念推广层面逐步转向系统教学层面， 增加以叙事护理为主题的继续教育培训， 或在护士规范化培训期间的人文教育中增加叙事护理的教学内容，从而科学、系统地提升规范化培训护士叙事护理知识水平。

3.1.2 规范化培训护士对叙事护理态度较为积极

叙事护理态度问卷总分8～40 分，得分越高说明规范化培训护士对叙事护理态度越积极。 本研究407 名规范化培训护士叙事护理态度总得分为（33.49±3.70）分， 表明规范化培训护士对叙事护理的态度较为积极。 其中，条目均分最高的是“认为护理过程中需要考虑患者或家属的故事及相关感受”，说明规范化培训护士认同工作中考虑患者或家属的故事和感受对开展护理工作、建立护患治疗同盟关系的重要性。规范化培训护士处于职业生涯的起步阶段， 相比其他阶段的护士，面临着更多培训、考核及科室轮转等工作和学习的挑战[12]，容易忽视人文关怀，而叙事护理能帮助规范化培训护士更加重视患者及家属情感需求、 提供更有温度的护理服务。 条目均分最低的是“对患者的生活故事经历等感兴趣”，为（3.77±0.71）分， 可能是因为规范化培训护士在实际工作中一般作为跟班护士， 比高年资护士承担更多的较低技术含量的重复性操作， 加之人文关怀感知能力和沟通能力较弱[13]，导致规范化培训护士对了解患者生活经历的积极性不高，也难以与患者进行深入的交流。因此， 护理管理者应合理安排护士规范化培训期间的学习与考核任务，减轻规范化培训护士的压力，强调人文关怀的重要性， 提高规范化培训护士学习和开展叙事护理的积极性。

3.1.3 规范化培训护士叙事护理行为不足 叙事护理行为问卷总分8～40 分，得分越高表明规范化培训护士在临床工作中开展叙事护理的情况越好。 本研究结果表明，规范化培训护士叙事护理行为总得分为（30.86±4.35）分，其叙事护理行为不足。 “倾听患者叙述生活故事时的心情”条目得分最高，为（4.69±0.68）分，表明大部分规范化培训护士在倾听患者叙事时，能合理的控制情绪和回应患者，原因可能是倾听、回应和情绪管理既是叙事护理的重要内容， 也是护理人文关怀的主要方法， 在规范化培训护士人文教育中有所涉及。“尝试过将自己临床工作与患者相处的细节撰写成护理小故事， 从而讲述护理患者过程中的体会和感悟”条目得分最低，为（2.92±1.21）分。 叙事护理要求护士通过书写叙事故事等形式梳理患者疾病经历、反思自身护理行为，从而增进护患沟通，提升护理能力， 但书写需要一定的临床经验及反思性书写能力，对规范化培训护士的要求较高。其余得分较低的条目依次是“认为自己已掌握了有效的提问方式，从而来引导患者叙事”、“自己或者身边有没有采集患者叙述的故事、观点、意见，从而来评价、改进医疗护理质量的例子”，均表明规范化培训护士尚未掌握叙事护理的具体方法， 也未能将叙事护理与临床护理工作相结合，进行医患共同决策，改进护理质量。 因此，护理管理者应培养规范化培训护士“细读”、“反思性写作”[14-15]的能力， 推广“护患共同决策”、“圆桌会议”等叙事护理的临床实践模式。

3.2 不同特征规范化培训护士叙事护理知识、态度、行为分析 调查结果显示，不同工作科室的规范化培训护士对叙事护理的态度和叙事护理行为的得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 采用LSD 检验方法进行两两比较， 并结合均值大小， 发现妇儿科、其他科室的规范化培训护士叙事护理态度、行为得分比内科、 外科和门急诊规范化培训护士叙事护理态度、行为得分较高。原因可能是科室之间工作忙碌程度、 对叙事护理的重视程度以及对规范化培训护士的要求程度不同。 本研究调查的其他科室包含了高干病房、耳鼻喉科、眼科等科室，与传统的内科、外科和门急诊相比，这些科室工作氛围较为轻松，工作节奏较慢，更有机会开展叙事护理。而妇儿科由于其科室的特性，对人文关怀的要求较高，管理者更重视包括叙事护理在内的人文关怀的学习。 规范化培训护士在内科、外科的学习和考核任务均较重[1]，也在一定程度上影响了规范化培训护士学习和践行叙事护理的积极性。因此内科、外科及门急诊的护理管理者应合理调配人力资源， 为规范化培训护士学习叙事护理提供空闲时间， 提高规范化护士对叙事护理的重视程度，从而提升科室整体的叙事护理水平，以满足科室人文关怀的需要。

3.3 规范化培训护士叙事护理知识、态度、行为相关性分析 知信行理论将获取知识、 产生信念和形成行为分成3 个连续、递进的过程，知识是形成信念和行为改变的基础，态度是行为改变的动力，行为产生和改变是最终目标[16]。 本研究结果显示，规范化培训护士叙事护理知识、叙事护理态度、叙事护理行为得分两两呈正相关关系（均P＜0.05），该结论与知信行理论一致， 说明规范化培训护士具有良好的叙事护理知识能帮助其树立积极的叙事护理态度， 从而外化为叙事护理行为。 虽然知识、态度、行为三者之间存在因果关系，但并不存在必然性[17]，知信行在相当复杂的改变过程中受到多方面因素的影响。 目前规范化培训护士叙事护理知识水平较好， 叙事护理态度较为积极，但叙事护理行为尚未达到理想水平，说明在规范化培训护士将叙事护理知识与信念转变为叙事护理行为的过程中存在障碍因素， 有待进一步探究。 建议叙事护理教育者在叙事护理教学中弥补规范化培训护士叙事护理知识的不足， 促使规范化培训护士深入学习叙事护理的具体步骤和技术，提高规范化培训护士学习叙事护理的热情， 树立规范化培训护士良好的叙事护理信念， 并为其提供各种便利条件， 使规范化培训护士将叙事护理理论知识外化为叙事护理行为。

3.4 对护理工作及叙事护理教学的建议 规范化培训是护士从护理院校毕业后接受的系统化、 科学化、专业化的继续教育培训[18]，若规范化培训护士能在该阶段培养良好的人文护理态度和能力， 将为后续职业生涯发展奠定良好基础。 叙事护理作为人文关怀教育的新理念[19]，仍有很大的探索空间，未来可以与护士规范化培训期间的人文教育相结合， 以拓展和丰富规范化培训护士人文教育的形式和内容。本研究调查结果显示， 规范化培训护士对叙事护理的缺乏深入了解，叙事护理行为不足，提示叙事护理教育者应进一步推动规范化培训护士叙事护理教学，聚焦临床情境中的叙事技术，如引导患者叙事的步骤、精细阅读与反思性写作的方法，让规范化培训护士在实践中深化学习；遵循能力递进的原则，创设灵活多样的教学方法，如临床情景模拟、面对面研讨会等，让规范化培训护士在直观、互动、体验的教学中提升对叙事护理的兴趣， 并将叙事护理知识及技能内化与自觉化；遴选叙事护理带教老师，加强叙事护理带教培训，组成护理部-教学助理-带教老师的三级教学网络； 护理管理者应优化规范化培训护士的工作排班， 为规范化培训护士学习叙事护理提供更多的机会。