CBT螺钉置入技术在治疗胸腰椎骨质疏松爆裂性骨折的疗效分析

虞杰 龙亨国 熊小春

胸腰椎骨质疏松爆裂性骨折常发生于遭受交通意外伤或高处坠落伤的老年患者，骨量减少或骨质疏松，椎体呈粉碎性，不仅椎体的高度丢失严重，而且骨折块会向后移位，导致椎管狭窄，压迫脊髓和神经［1］，椎体后壁破裂或上终板损伤也较为严重［2］。传统的椎弓根螺钉置入技术无法得到良好的保持力，而CBT螺钉置入技术则较好地弥补这一缺陷。本资料分析了本院60例胸腰椎骨质疏松爆裂性骨折的患者，对CBT螺钉置入技术在治疗胸腰椎骨质疏松爆裂性骨折的临床疗效方面有了进一步的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选用本院在2017年2月至2019年6月入住的胸腰椎骨质疏松爆裂性骨折患者，严格按照病例纳入和排除标准筛选出其中60例，随机分为观察组与对照组。比较两组患者的性别、年龄、病变节段和病程，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。病例纳入与排除标准［3］：（1）纳入标准：①单节段新鲜骨折者；②影像学检查确诊为胸腰椎爆裂性骨折，骨密度检测提示中重度骨质疏松者；③椎体骨折块无向后移位压迫椎管者；④有腰背部疼痛症状者；⑤无神经或脊髓受损体征者；⑥无硬脊膜囊受压迫者；⑦患者及家属知情同意。（2）排除标准：①陈旧性骨折或既往有胸腰椎骨折史者；②既往有椎间盘突出或脊柱肿瘤等相关脊柱疾病史者；③治疗依从性差者；④合并有严重心脑血管疾病者等。

表1 两组患者相关资料的比较（n）

1.2 手术方法 患者全身麻醉后取俯卧位，胸前垫U形垫以悬空腹部。C型臂X线机荧屏透视下确认并于体表标记受伤节段。常规消毒铺巾后，以受伤节段为中心取适当长度的正中切口，剥离双侧骶脊肌至椎板外缘，暴露伤椎及需要置钉的其他椎体、上下关节突、椎板、棘突。观察组无需暴露上下关节突至外缘，进钉点为上关节突中心与横突下缘下方1mm的结合点。左侧椎弓根进针点投影以5点向11～12点方向，右侧进针点投影以7点向12～1点方向。置入导针，术中C型臂X线机荧屏透视下确定位置满意，使用高速磨钻磨除皮质，分别置入一枚3.5～5mm长的皮质骨螺钉。对照组按照上关节突外缘与横突中线的交点，即“人”字嵴顶点法将合适长度的螺钉置入椎体，并平行于椎体上终板，螺钉顶点超过椎体中心。选取合适长度的固定棒，预弯后放置固定棒，撑开复位，并锁紧螺帽。C型臂X线机荧屏透视下确定伤椎复位满意后冲洗切口，留置引流管，闭合切口，逐层缝合，无菌包扎，术毕。

1.3 观察指标 记录患者的围手术期相关指标，如手术时间、术中出血量、住院时间，以及术前、术后7d及末次日本骨科协会治疗分数评分（JOA）、Oswestry功能障碍指数评分（ODI）、视觉模拟评分法（VAS）、脊柱侧弯角度（Cobb）及伤椎前后缘高度比值的改变。两组患者均术后随访6个月。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间、术中出血量的比较 见表2。

表2 两组患者手术时间、住院时间、术中出血量的比较

表2 两组患者手术时间、住院时间、术中出血量的比较

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d）观察组（n=30） 77.63±4.45 153.17±15.11 5.170.75对照组（n=30） 80.00±5.19 163.00±10.55 6.30±0.88 t值 1.895 2.922 5.390 P值 0.063 0.005 0.000

2.2 两组患者术前、术后7d及末次JOA评分、ODI评分、VAS评分比较 见表3。

2.3 两组患者术前、术后7d与末次伤椎前后缘高度比值及Cobb角的比较 见表4。

表3 两组患者术前、术后7d及末次JOA评分、ODI评分、VAS评分比较［分，］

表3 两组患者术前、术后7d及末次JOA评分、ODI评分、VAS评分比较［分，］

ODI评分术前 术后7d 末次 术前 术后7d 末次 术前 术后7d 末次观察组 6.00±1.08 2.90±0.71 1.53±0.51 10.70±2.22 25.67±1.03 24.97±0.76 49.77±6.79 27.83±4.59 11.43±3.30对照组 6.27±1.11 3.81±0.90 1.57±0.50 10.67±2.28 24.00±1.34 24.63±0.72 50.10±7.22 33.43±4.25 11.60±3.51 t值 0.941 4.741 0.255 0.057 2.163 1.740 0.812 4.906 0.190 P值 0.351 0.000 0.799 0.954 0.035 0.087 0.420 0.000 0.850组别 VAS评分JOA评分

表4 两组患者术前、术后7d与末次伤椎前后缘高度比值及Cobb角的比较

表4 两组患者术前、术后7d与末次伤椎前后缘高度比值及Cobb角的比较

组别 伤椎前缘高度比值 伤椎后缘高度比值 Cobb角（°）术前 术后7d 末次 术前 术后7d 末次 术前 术后7d 末次观察组 65.50±3.95 89.03±6.13 86.00±5.75 70.83±3.96 95.77±2.05 92.70±1.73 16.73±2.42 3.33±1.09 4.80±0.89对照组 65.10±4.48 78.60±4.77 75.47±4.76 70.57±3.73 82.40±5.12 79.13±4.84 16.10±2.35 7.03±2.11 8.97±2.20 t值 0.367 7.362 7.725 0.269 13.286 14.461 1.032 8.533 9.604 P值 0.715 0.000 0.000 0.789 0.000 0.000 0.308 0.000 0.000

3 讨论

CBT螺钉因其置钉方向的关系穿破椎弓根内侧壁的概率较低，对椎管内神经损伤较少，安全性更高。传统的置钉方法易损伤脊神经后支的内侧分支，而CBT螺钉钉道进钉点远离乳突，可降低该神经损伤的风险。腰椎多裂肌在下腰部的肌性稳定中起着重要作用，多裂肌的损伤常会引起下腰部的疼痛。由于术中减少了椎旁肌的剥离，对多裂肌伤害较小，术后脂肪浸润率较传统的置钉方法明显降低，下腰痛明显减轻。近年来随着腰椎内固定手术的广泛开展，二次翻修的病例也越来越多。对于初次手术采用传统椎弓根螺钉置入法的患者，本次翻修仍可在保留初次螺钉的基础上再置入CBT螺钉，从而避免了二次传统螺钉置入时显露困难、创伤较大的问题。因不需要更换更粗直径的螺钉，或重新选择钉道，或用骨水泥强化原先的钉道，从而避免了造成椎弓根骨折以及周围重要神经、血管、内脏器官损伤的可能，达到较为满意的临床效果。

作者心得体会如下：（1）术中无需将周围肌肉广泛剥离，切口范围为头端椎体的峡部到尾端椎体的棘突下缘。（2）当遇到椎体椎小关节退变严重，进钉点被骨赘盖住无法分辨时，可用咬骨钳咬除骨赘以暴露清除。（3）开口时使用高速磨钻而不是尖锥可减少术中骨折风险［4］，磨钻进入全程应高速低压，避免施压过大导致突破骨皮质的风险。（4）术中使用磨转应避免攻破上终板，易损伤椎间盘，加速椎间盘的退变。（5）螺钉的粗细、深浅和置钉角度至关重要，过粗可导致进钉点处骨折，进钉太深存在损伤上位神经根的可能，向头端倾斜角度不足则可能损伤下一节段神经根［5］。（6）CBT螺钉置入过程中，整个钉道轨迹均处于皮质骨内，且应用钻头代替传统的开路器，对于整体进钉手感的把握具有较长的学习曲线，早期术中透视较多，手术时间长，应防范创口感染及术中失血量较多的风险。

本资料结果显示：采用CBT螺钉置入技术能缩短住院时间、手术时间，减少术中出血量，更好地复位并维持伤椎高度。两种手术方式从长期来看均能减轻患者的腰部疼痛和功能障碍，改善患者脊柱的生理功能，但在术后短期内CBT螺钉置入技术更具有优势，其提高了螺钉的把持力，降低了螺钉松动脱出的风险，是一种微创而又安全的手术方式。但是采用CBT螺钉行多节段椎体固定后会影响腰椎的旋转和侧屈效果，且不如传统椎弓根螺钉的效果。有关文献也报道存在术中硬膜撕裂、螺钉松动、损伤下位神经根等并发症［6］。本次研究也存在不足，样本量较少，样本跟踪时间较短，且目前临床上关于这种置钉方式的远期疗效研究报道较为缺乏，还需要进一步长期的随访研究。因此，除了腰椎骨质疏松爆裂性骨折的患者具有较强的适应症外，暂不应作为常规的应用术式。