微创通道椎弓根螺钉内固定术对颈椎骨折脱位患者的影响

薛建喜 方弘伟 朱元 黄晓东 高骏

颈椎骨折脱位为临床常见颈椎外伤，常伴有脊髓损伤，相关数据显示［1］，颈椎外伤患者＞90%患有神经损伤。椎弓根螺钉内固定术可为颈椎提供坚强的稳定性，但传统的后正中入路需广泛的剥离后方韧带复合体和椎旁肌肉，造成椎旁肌缺血坏死和失神经支配，创伤大。微创技术具有更小的创伤，在临床颈椎病治疗中应用广泛。微创是外科操作技术的灵魂，旨在最大程度减少创伤。中医骨科治疗指导思想为动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作，筋骨并重是对人体中骨与筋关系处理的准则［2］。本资料采用筋骨并重指导下联合微创通道椎弓根螺钉内固定术治疗颈椎骨折脱位，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年3月本院及萧山第一人民医院收治的颈椎骨折脱位患者56例，根据入院顺序分为观察组与对照组，每组各28例。观察组男13例，女15例；年龄25～66岁，平均（45.87±9.36）岁；新外伤24例，陈旧性外伤（外伤＞3周）4例；骨折分布：C32例，C44例，C56例，C63例，C71例，脱位分布：C3-41例，C5-65例，C6-74例，C7～T12例，多节段4例。对照组男11例，女17例；年龄27～67岁，平均（44.56±9.51）岁；新鲜外伤25例，陈旧性外伤（外伤＞3周）3例；骨折分布：C33例，C45例，C55例，C62例，C71例，脱位分布：C3-42例，C5-64例，C6-73例，C7～T12例，多节段3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院及萧山第一人民医院伦理委员会批准同意，符合赫尔辛基宣言。纳入标准：（1）西医诊断符合《脊柱外科学》［3］中相关标准，并经颈椎三维CT影像学检查确诊；中医诊断符合《中医诊疗规范》［4］中相关标准；（2）术前行X线、CT及颈椎MRI检查，未见椎弓根破坏、变异及畸形。排除标准：（1）合并骨质疏松或风湿性关节炎等；（2）合并颈椎感染及肿瘤者；（3）合并精神性疾病等无法主动配合研究者。

1.2 方法 （1）观察组：患者全身麻醉后，头呈中立位固定，颅骨持续牵引下行手术，颈略屈曲，双肩部宽胶带向下牵引。旁开正中3cm左右取长约3cm的手术切口，置入导棒，逐级扩张，放置扩张通道，旁开正中3cm左右取长约3cm的手术切口，置入导棒，放置扩张通道，撑开肌肉组织，通过通道从肌肉组织进入，引入筋骨并重理念，将颈椎与颈后软组织作为整体考量，逐层扩张，钝性分开，显露侧块，于目标椎骨侧块外上象限为进钉点，用刮匙开口，探找颈椎椎弓根，然后开路，取直径3.5mm、长2.4～2.8cm的螺钉，结合术前影像学资料上标注的椎弓根钉入钉点及进钉方向个体化置钉，选择合适的钛棒并塑形，整复脱位，恢复颈椎生理曲度，连接钉棒固定，冲洗切口，充分止血，逐层关闭切口。（2）对照组：患者全身麻醉后，头呈中立位固定，颅骨持续牵引下行手术，颈略屈曲，双肩部宽胶带向下牵引。取后正中手术入路9cm，切开皮肤、皮下组织，沿棘突旁剥离肌肉，显露侧块，于目标椎骨侧块外上象限中点为进钉点，用刮匙开口，探找颈椎椎弓根，然后开路，取直径3.5mm、长2.4～2.8cm的螺钉，结合术前影像学资料上标注的椎弓根钉入钉点及进钉方向个体化置钉，选择合适的钛棒并塑形，恢复颈椎生理曲度，连接钉棒固定，冲洗切口，充分止血，逐层关闭切口。（3）术后处理：所有患者术后抗生素应用≤24h，术后第2天可在颈托保护下坐立，颈托保护6周，术后复查颈椎正侧位及CT，了解置钉情况，术后3个月复查颈椎CT了解骨折愈合情况。

1.3 观察指标 （1）记录两组患者术中出血量与手术切口。（2）血清肌酸激酶（CK）水平：术前、术后1d、术后3d及术后7d分别取患者静脉血3ml，以3000r/min离心10min，分离血清，采用酶动力学测定法检测CK活力。（3）颈痛量表（NPQ）评分：采用NPQ评分评价两组患者治疗前与术后3个月颈痛对生活的影响，内容包括颈痛程度、颈痛对睡眠的影响、颈痛对手臂的影响、每天症状持续时间、颈痛对工作、家务、社交的影响等，共10项内容，采用5级评分法，分值越高颈痛越严重。（4）屈伸活动度（ROM）：术前及术后3个月检查颈椎节段正侧位与过屈、过伸侧位X线片，测量脊柱功能单位ROM值变化。

1.4 临床疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》［5］评定。（1）基本痊愈：颈项部疼痛、麻木等临床症状消失，颈肩运动功能与肌力恢复正常，能够正常工作和劳动；（2）有效：颈项部临床症状明显缓解，颈肩功能改善，背部疼痛减轻；（3）无效：颈项部的临床症状无缓解或加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料或样本方差不齐以M（范围）描述，采用秩和检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.2 两组患者术中出血量与手术切口比较 见表2。

表2 两组患者术中出血量与手术切口比较

表2 两组患者术中出血量与手术切口比较

组别 术中出血量（ml） 手术切口（cm）观察组（n=28） 38.73±3.82 3.07±0.25对照组（n=28） 318.68±55.59 9.34±0.68 t值 26.585 45.794 P值 0.000 0.000

2.3 两组患者血清CK水平比较 见表3。

表3 两组患者者血清CK水平比较［U/L，］

表3 两组患者者血清CK水平比较［U/L，］

组别 术前 术后1d 术后3d 术后7d观察组（n=28） 386.28±23.93 408.65±29.37 387.46±26.15 99.32±18.46对照组（n=28） 389.92±42.66 650.72±162.64 509.91±67.40 135.67±16.65 t值 0.394 7.750 8.962 7.737 P值 0.695 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者NPQ评分与ROM值比较 见表4。

表4 两组患者NPQ评分与ROM值比较

表4 两组患者NPQ评分与ROM值比较

注：与术前比较，*P＜0.05

组别 NPQ评分（分） ROM值（°）术前 术后3个月 术前 术后3个月观察组（n=28） 25.12±5.06 16.25±3.07* 4.97±1.25 12.26±2.23*对照组（n=28） 24.73±4.68 18.93±3.80* 5.24±1.31 10.18±2.56*t值 0.299 2.903 0.789 3.242 P值 0.766 0.005 0.434 0.002

3 讨论

筋肉具有连接关节，支配颈椎活动，滋养和修复骨骼的作用。骨为奇恒之府，骨性刚强，既能支持形体，又能保卫内脏，是人体之支架，为筋起止之所，在颈椎具体为C1～C7椎体。筋骨的关系可以概括为，筋束骨，骨张筋；筋骨相连，骨折筋损。《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”。《素问·痿论》也提出：“宗筋主束骨而利机关也”。颈后肌群属于颈伸肌，在颈椎的整个系统之中，颈部肌肉有着重要的作用，附着在棘突和椎板上的颈半棘肌、多裂肌是维持颈椎前凸的主要肌群，而颈椎动态稳定则主要依靠头半棘肌为主的肌群维持。

本资料结果显示，观察组手术切口长度及出血量明显少于对照组。表明筋骨并重理论指导下微创通道椎弓根螺钉内固定术对皮肤、皮下组织及血管损伤比较小。而传统入路置钉过程中，广泛剥离肌肉起止点，损伤节段血管的分支及横突附近的静脉丛，易导致较多出血，且传统入路置钉不方便，需较大的切口，不利于患者美观程度［6］。骨骼肌损伤是导致CK水平升高的主要因素，并且不同程度的骨骼肌损伤可引起血清CK含量的不同变化，故可作为检测骨骼肌损伤最重要的生化指标之一。本资料结果显示，观察组CK水平明显低于对照组。表明通过扩张通道器械逐级撑开肌肉组织，对周围软组织损伤小，肌纤维被逐渐推开，其排列顺序不会发生明显改变，术后肌纤维之间基本上不会形成瘢痕组织，并能够降低术后疼痛程度。筋骨并重理论指导下扩张通道行颈椎椎弓根螺钉固定，对筋肉保护良好，有利于患者术后获得良好骨性融合，改善术前症状。吴占勇等［7］研究中保留椎旁肌肉、棘突-棘间-棘上韧带的完整性，术后死腔形成及积血更少，且感染发生率更低。本资料结果显示，观察组NPQ评分明显低于对照组，ROM显著高于对照组。表明筋骨并重理论指导下微创通道椎弓根螺钉内固定术对颈后韧带复合体损伤小，有利于术后颈椎功能恢复，能够提高患者生活质量。观察组术后患者均未见皮肤感觉减退，未发现断钉、断棒现象，达到筋骨并重目的。

综上所述，筋骨并重理论指导下微创通道椎弓根螺钉内固定术治疗颈椎骨折脱位效果确切，做到筋骨并重，可有效保护皮肤、血管、颈神经后支及椎旁肌肉，有利于术后恢复，体现了祖国医学的正确性及先进性，本研究也证明将筋骨并重理念与现代医学相结合可取得更满意的效果。不足之处是本资料中样本量小，且尚处于临床研究中，长期疗效和并发症仍需进一步随访。