细输尿管镜治疗输尿管下段结石不留置双“J”管的有效性与安全性探讨

叶海波 王军卫

输尿管结石是泌尿系结石中常见的疾病。输尿管镜钬激光碎石术创伤小，恢复快，已成为首选治疗方案，术后常规留置双“J”管，具有内引流和内支架的双重作用。但目前有学者认为输尿管镜钬激光碎石术后不需要常规留置双“J”管，尤其是单纯性的输尿管中下段结石，以减少术后并发症、提高患者生活质量。本资料旨在探讨细Fr6.5输尿管镜治疗输尿管下段结石不留置双“J”管的有效性与安全性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年11月至2019年5月共纳入本院141例输尿管结石病例，不留置组68例（A组），留置双“J”管组73例（B组）。纳入标准：（1）选择泌尿外科住院确定为非复杂型输尿管下段结石的患者，长径 0.8～1.5cm，泌尿系平片（KUB）中位于骶髂关节以下的结石；（2）术前尿常规和尿培养呈阴性的患者；（3）术中输尿管无明显损伤，无合并输尿管息肉及输尿管狭窄等必须放置输尿管支架管的患者。排除标准：排除败血症、肾功能不全、孕妇、肿瘤以及其他部位感染如呼吸道、消化道感染等患者。

1.2 方法 手术均采用全身麻醉，取截石位，采用经Fr6.5输尿管镜（德国 Wolf牌）、钬激光（大族钬激光）碎石治疗，排除术中有输尿管明显损伤及发现合并输尿管息肉与输尿管狭窄必须放置输尿管支架管的患者。插入输尿管镜，经输尿管口在导丝引导下将输尿管镜插入输尿管内。直视下上行观察到结石，经操作通道插入钬激光光纤，将结石粉碎至2.0～3.0mm以下，必要时再以套石网篮取出估计难以自行排出的较大结石残渣。术后对两组患者进行α1受体阻滞剂（选用安斯泰来制药公司生产的盐酸坦索罗辛，0.2mg/片），口服治疗1周。B组患者术中留置美国库克输尿管支架（F6，26cm），术后留置双“J”管2周。

1.3 观察指标 分别对A组及B组进行结石清除率、腰腹痛、耻骨上不适、肉眼血尿、尿路感染、膀胱刺激症等结果对比分析。结石清除率对比为术后2周行KUB检查，并发症的记录时间为术后7d内，术后3个月行静脉肾盂造影了解是否有输尿管狭窄。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，采用成组设计t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1 两组患者一般资料比较

组别 n 年龄（岁） 男（n） 女（n） 结石长径（mm）手术时间（min）术后住院时间（d）A 组 68 43.1±3.8 35 33 10.5±1.9 30.5±3.8 1.2±0.4 B 组 73 42.5±5.7 38 35 10.2±1.9 30.2±3.9 1.1±0.3 t/χ2值 0.726 0.005 0.738 0.494 0.903 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者术后情况比较 见表2。

3 讨论

随着科学技术和医疗设备的不断发展，微创技术得到较大进步，输尿管支架对于提高治疗效果和减少手术并发症发挥了重大作用［1］。但是双“J”管留置也会带来一系列问题，如造成患者腰腹部疼痛、血尿、耻骨上不适等［2］。国内外学者也对常规留置双“J”管提出过质疑［3-4］。输尿管支架置入后输尿管壁段抗反流机制消失，可导致膀胱尿液反流，进一步造成肾功能损害［5］。临床上多数留置双“J”管常会引起一系列并发症，如尿路不适、尿路感染、腰腹部疼痛、肉眼血尿、附壁结石形成等［6］。双“J”管相关症状严重影响患者的生活质量，有＞80%的患者存在下尿路症状，且该症状不会随时间而自行缓解［7］。亦有研究指出支架管会导致肾和输尿管自主运动减少，刺激输尿管黏膜导致输尿管痉挛性蠕动，使得输尿管梗阻，影响结石的排出［8］。另外双“J”管均需再次行手术拔管，增加患者的痛苦及经济压力。

随着输尿管镜镜体直径的逐渐变小，钬激光设备等更新，以及术者手术技巧的不断提高，使得在输尿管腔内操作不损伤或微损伤输尿管黏膜成为可能，在面对不复杂型输尿管下段结石时，术后不留置输尿管支架管及导尿管，术后加用α1受体阻滞剂可在保证排石效率的同时避免留置双“J”管发生并发症的可能，显著提高术后患者的生活质量。

本资料共纳入141例输尿管下段结石病例，随机分为不留置组（A组）和留置组（B组），手术均采用较细镜体的Fr6.5输尿管镜。两组患者年龄、性别、结石长径、手术时间及术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不留置支架组与留置支架组的结石清除率均为100%，因此，不留置支架管并不会影响结石清除率，并且从术后3个月的静脉肾盂造影发现不留置支架管与留置支架管并不是远期输尿管狭窄发生的决定因素。在术后短期并发症方面，B组输尿管支架管相关并发症发生率均高于A组，且在术后腰腹部疼痛、耻骨上不适、肉眼血尿发生率明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组在膀胱刺激征方面发生率要高于A组，但差异却无统计学意义，这可能与A组术后由于尿路黏膜损伤及水肿导致的术后尿痛发生率较高有关，如果观察时间更长，B组的膀胱刺激征发生率肯定会明显上升。尿路感染的发生也会导致膀胱刺激症，但两组的尿路感染发生率差异无统计学意义（P＜0.05）。

本资料中所有病例均是单纯的输尿管下段结石，如有合并肾功能不全、术中输尿管有明显损伤、输尿管狭窄、结石被息肉包裹等复杂因素的输尿管结石，作者还是建议留置双“J”管。

综上所述，经细Fr6.5输尿管镜碎石术治疗单纯性输尿管下段结石不留置输尿管支架管，术后加用α1受体拮抗剂，在保证结石清除率的同时，能减少术后并发症，明显提高患者术后生活质量，值得进一步在临床推广。