小剂量容量负荷试验联合超声用于评估肿瘤重症休克患者容量反应性的临床应用

单丽红 沈珏 柳开忠

对于存在血流动力学不稳定的重症患者，容量复苏是其中的一种重要治疗手段。但有研究表明，只有半数的重症患者对容量复苏有反应［1］，仍有部分患者虽然在早期进行了容量复苏，但仍存在组织灌注不足，器官缺血、缺氧的表现，那么此时对容量进行有效评估显得尤为重要。既往容量复苏在脓毒性休克中研究颇多，也得到了证实，但休克类型有多种，很多休克患者最初诊断尚不明确，或者叠加多种致休克因素，而容量复苏对其是否有效，亦需临床进行考虑。补液试验可为我们提供治疗思路与方法，但传统的补液实验，液体量多，增加了患者心衰及肺水肿的发生概率，增大了患者的死亡风险［2］，对不明原因休克，尤其存在心源性休克的患者尤为危险。而前期本团队研究小剂量容量负荷试验能够较好的预测脓毒性休克患者的容量反应性。本资料中扩大了病种范围，对于所有存在循环衰竭需要容量评估的肿瘤重症患者，通过床边超声对其进行容量反应性的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过相关伦理审查，选择2017年6月至2019年12月存在休克需要进行容量评估，且需要机械通气而收住本院重症医学科的患者60例。包括：低血容量性休克20例，心源性休克5例，脓毒性休克33例，过敏性休克2例。其中1例因实验过程中出现严重心律失常而取消。纳入标准：（1）所有患者或授权人知情且自愿参加，并签署相关知情同意书；（2）休克标准符合：血压需要使用血管活性药物维持、收缩压 ＜90mmHg或比基础血压下降幅度＞40mmHg［3］。剔除标准：（1）有严重心律失常、心脏衰竭或存在容量过负荷证据等具有补液禁忌的患者；（2）各种原因导致超声无法有效评估心脏切面的患者；（3）终末期，预计将在24h内死亡的患者。

1.2 方法 所有观察对象均通过中心静脉，采用先小剂量晶体容量负荷试验序贯传统容量负荷试验。期间所有患者的血管活性药物、镇静药物、呼吸机参数等设置均保持不变。具体步骤：第一：统一体位，评估并记录患者各初始数据。第二：小剂量容量负荷试验：在1min内静脉输注100ml生理盐水，重新测量评估并记录各监测数据。第三：序贯传统容量负荷试验：在后续14min内输注400ml生理盐水，再次记录各监测数据。

1.3 监测指标 先搜集所有患者的一般临床资料，包括年龄、性别、身体质量指数（BMI）、急性生理与慢性健康评分（APACHEII）等，再通过床边监护分别记录患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）以及通过超声仪测量的主动脉速度时间积分（VTI）、心输出量（CO）等参数，具体包括补液试验前、小剂量容量复苏试验后、传统补液试验后。为了减少误差，所有床边监护均采用同一厂家同一型号监护仪，超声操作均为同一人。根据既往实验数据分析，本研究采用输注500ml晶体液后，CO升高＞15%，作为评判补液是否有效的标准。

1.4 统计学方法采用 SPSS 16.0 统计软件。计量资料中呈正态分布的以表示，组间比较采用t检验，否则采用U检验。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。使用Pearson做相关性分析。通过计算受试者工作特征曲线（ROC）下面积，来进一步评估△CO100及△AVT100对容量反应预测的价值。P＜0.05为差异具有统计学意义，ROC曲线下面积＜0.5认为无预测价值。

2 结果

2.1 基本资料 以输注500ml晶体液后，CO上升＞15%，作为判断补液实验是否有效的标准。将患者分为有反应组及无反应组。其中有反应组37例，无反应组23例。两组患者在性别、年龄、BMI、APACHE-Ⅱ评分等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 有反应组及无反应组一般资料比较

表1 有反应组及无反应组一般资料比较

组别 n 年龄（岁） 男/女（n） BMI（kg/m2）APACHEⅡ评分（分）有反应组 37 59.1±9.5 19/18 21.6±1.69 17.7±5.14无反应组 22 62.0±7.5 13/9 21.8±1.9 17.6±4.6 P值 0.223 0.572 0.690 0.933

2.2 补液实验前、后血流动力学指标比较 见表2。

表2 补液前后血流动力学变化

表2 补液前后血流动力学变化

注：与基础值比较，*P＜0.05；与有反应组基础值比较，#P＜0.05

组别 HR（次/min） MAP（mmHg）CVP（mmHg）CO（L/min） VTI（cm）有反应组 基础值 95.1±14.9 67.8±4.6 6.6±2.6 6.3±0.6 17.7±3.0△ 100 93.7±11.7 69.5±4.7 7.2±3.5 6.9±0.8* 19.7±2.7*△ 500 92.6±10.8 70.6±4.7 7.5±4.3 7.4±0.6* 20.9±3.0*无反应组 基础值 90.1±12.5 70.6±6.4 7.4±2.2 7.0±0.8# 20.1±2.9#△ 100 89.7±10.8 72.3±5.7 8.7±4.7 7.1±0.8 20.3±2.4△ 500 89.0±9.9 73.0±6.0 8.6±4.6 7.1±0.9 20.9±2.9

2.3 相关性分析 有反应组所有患者的△CO100与△ CO500（r=0.832，P＜0.05） 及 △ VTI100与 △ VTI500（r=0.753，P＜0.05）均具有高度线性相关性，且呈正相关。△ VTI100与△ CO500（r=0.354，P＜0.05）也具有一定相关性。

2.4 ROC曲线分析 100ml生理盐水小剂量容量负荷试验后，△CO100的ROC曲线下面积为0.907（95%CI 0.834～0.980），以变化率为8%做截断点，判断容量反应性的敏感度为83.8%，特异度为86.4%。△VTI100的ROC曲线下面积为0.889（95%CI 0.801～0.976），以变化率9%为截断点，判断容量反应性的敏感度为75.7%，特异度为90.9%。△VTI500的ROC曲线下面积为0.926（95%CI 0.862～0.991），以变化率为12%做截断点，判断容量反应性的敏感度为89.2%，特异度为81.8%。见图1。

图1 受试者ROC曲线

3 讨论

近年来，小剂量容量负荷试验被多次提及，相关的研究也逐渐增多，但更多的研究局限于对脓毒性休克的容量评估中。除了脓毒性休克，很多休克在治疗过程中，均需要对其容量进行评估。尤其在心脏功能处于Frank-Starling曲线的平台期时，容量过多、过少均可能加快疾病的进展。临床上对于液体复苏治疗能否获益或者能否取得成功，其中准确判断患者的容量反应性至关重要。

本团队前期研究表明，通过测得100ml晶体液快速输注后所引起的CO和VTI变化，可以被用于预测机械通气的脓毒性休克患者的容量反应性［4］。而研究前期，样本量少，且局限于一种休克。临床上多数患者，休克前期原因不明，患者是否需要进行容量复苏，比明确具有脓毒性休克的患者更为重要。尤其能够早期通过小剂量液体复苏即能辅助判断容量反应性，对临床帮助更大。因此，本资料选取本院入住ICU 60例肿瘤重症休克需呼吸机支持患者，排除有明确补液禁忌的部分患者，采用相似方法进行容量反应性评估。结果发现，以输注500ml生理盐水后△CO上升＞15%作为补液有效的标准［5］，将患者分为有反应组及无反应组，其中有反应的患者占比62.7%，这一数据客观反映出容量评估的重要性。100ml生理盐水小剂量容量负荷试验后，△CO100的ROC曲线下面积为0.907，以变化率为8%做截断点，判断容量反应性的敏感度为83.8%，特异度为86.4%。△VTI100的ROC曲线下面积为0.889，以变化率为9%为截断点，判断容量反应性的敏感度为75.7%，特异度为90.9%。且△CO100、△VTI100与△CO500呈正相关，即小剂量的补液实验，亦可预测出大剂量传统补液实验的可能结果。因此△CO100、△VTI100均可以作为指标来预测患者的容量反应性。△VTI500的ROC曲线下面积为0.926，以变化率为12%做截断点，判断容量反应性的敏感度为89.2%，特异度为81.8%。在容量评估过程中，亦可联合△CO500作为共同参考指标，能够更加准确评估患者容量反应性，但考虑本研究的目的，希望通过较少液体，来帮助准确预测容量，减少传统补液实验液体量大的弊端。△CO500是经过多方面实验证实的一个传统容量评估指标，而△VTI500在液体量上并无明显优势。本资料对象均为肿瘤患者，且包括多种休克类型，研究结果与既往其他研究结果相似，表明在所有休克需要进行容量评估的患者中亦可采用。但相较本资料的前期研究结果发现，△CO100与△VTI100较单一脓毒性休克应用研究中的特异性及灵敏性稍差，可能由于休克类型多样化，不同类型容量反应性的差异导致。不足之处：（1）因原研究中未对△VTI500进行统计，因此本资料中△VTI500与在单一脓毒性休克中是否有优势，暂无法进行比较统计。（2）本研究休克类型未分类细化，不同类型休克的容量反应性差异未进行统计，望后期有更多样本数据，令本研究更加严谨，数据更加精准。

综上所述，使用小剂量容量负荷试验联合床边超声，能够精准的对患者容量反应性进行评估，能够减少盲目补液带来的严重后果，为以后临床液体复苏的评估提供更多的思路及手段。