腰丛-坐骨神经阻滞在老年股骨颈骨折患者手术中的应用效果

杨振，梁颖华，洪彩华

(复旦大学附属中山医院厦门医院 麻醉科，福建 厦门 361006)

股骨颈骨折是发病率较高的下肢骨折，是由多种原因对股骨颈的解剖结构与生理功能破坏所导致的。因老年群体自身运动功能减弱，且合并较为严重的骨质疏松，在遭受外力冲击后更容易发生股骨颈骨折。股骨头置换术是当前公认的股骨颈骨折治疗的高效手术方案，但由于老年股骨颈骨折患者往往合并较多基础疾病，且身体各项功能衰退，免疫力减弱，应激反应强等问题，在手术期间有着较高的麻醉要求[1]。故选择何种麻醉方式在确保达到很好麻醉效果的同时也能减轻患者的疼痛，减少对老年机体损害程度是临床医生关注的重点[2]。既往，腰-硬联合麻醉是股骨头置换术中常用的麻醉方式，能取得一定的麻醉效果；当前，腰丛-坐骨神经阻滞麻醉逐渐用于下肢骨折的临床实践中，且关于两种麻醉方式的安全性以及有效性的讨论一直在进行[3]。基于此，本研究分析腰丛-坐骨神经阻滞在老年股骨颈骨折患者手术中的应用效果。具示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经过复旦大学附属中山医院厦门医院医学伦理委员会批准(伦审批号：2017-12号)，回顾性分析2018年1—12月复旦大学附属中山医院厦门医院收治的接受腰-硬联合麻醉的60例老年股骨颈骨折患者临床资料，将其纳入A组；回顾性分析2019年1—12月复旦大学附属中山医院厦门医院收治的接受腰丛-坐骨神经阻麻醉的60例老年股骨颈骨折患者临床资料，将其纳入B组。A组男31例，女29例；年龄60～75岁，平均(66.71±1.12)岁；体质量指数(body mass index，BMI)23.00～26.00 kg·m-2，平均(24.65±0.30)kg·m-2；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级40例，Ⅲ级5例。B组男32例，女28例；年龄61～76岁，平均(66.76±1.14)岁；BMI 23.50～25.50 kg·m-2，平均(24.67±0.31)kg·m-2；ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级41例，Ⅲ级5例。两组基本资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[4]中股骨颈骨折相关标准，且经电子计算机断层扫描(computer tomography，CT)确诊；②患者临床资料完整；③入组前未接受其他治疗。(2)排除指标：①合并严重心、肝、肾等功能障碍疾病；②凝血功能异常，神经阻滞及腰硬联合有创操作部位有感染，免疫功能异常；③过敏体质；④合并其他骨科疾病以及骨性肿瘤。

1.3 麻醉方法

1.3.1术前准备 两组术前均常规禁食、禁饮，不予术前用药。术中均监测患者血氧饱和度(oxygen saturation，SaO2)、平均动脉压 (mean arterial pressure，MAP)等各项生命体征，给予吸氧支持，建立起静脉通道。术中麻醉均由临床麻醉经验丰富的麻醉师实施，麻醉过程中严密观察患者状态，若麻醉不成功，改为全身麻醉。

1.3.2A组 接受腰-硬联合麻醉，患者术中取侧卧位，在L2-3或者L3-4椎间隙进行穿刺操作，结束穿刺后使用25G腰麻针实施硬膜外穿刺操作，刺破蛛网膜，将针芯抽出，在观察到脑脊液通畅流出后视作成功穿刺，并在20～30 s内缓慢注入5 g·L-1盐酸布比卡因注射液(山东鲁华制药有限公司，国药准字H37022106，规格：5 mL∶25 mg)2 mL，将麻醉平面控制在胸8平面以下，并且在蛛网膜下腔给药后实施硬膜外置管术，术中按需硬膜外追加5 g·L-1罗哌卡因(阿斯利康有限公司，国药准字H20100103，规格：10 mL∶100 mg)。

1.3.3B组 接受腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，以50 mL 5 g·L-1的盐酸罗哌卡因注射液(阿斯利康有限公司，国药准字H20100103，规格：10 mL∶100 mg)+1 mg·L-1右美托咪定(江苏恒瑞股份有限公司，国药准字H20090248，规格：2 mL∶200 μg)作为麻醉液。术中患者取患肢向上的侧卧位，选择髂脊连线腰椎棘突旁4 cm位置作为腰丛穿刺点。消毒穿刺点后，在L3棘突近尾端处和四周脊柱外侧实施定点穿刺，使用外周神经刺激仪对股神经给予刺激，将刺激仪的初始电流强度设置为1 mA，在股肌群收缩反应出现后再将电流调节至0.3 mA或者小于0.3 mA，直至股肌群无收缩反应。回抽无脑脊液后，缓慢注30 mL的麻醉液。选取股骨大转子和骶后上棘连线中点正上5 cm作为神经穿刺点，使用外周神经刺激仪刺激足背，初始电流为1 mA，在出现屈曲反应后调节为0.3 mA或者0.3 mA以下，回抽确保无脑脊液后，推注20 mL的麻醉液。

1.4 评价指标

1.4.1不同时间点SaO2、MAP 记录两组患者入室时(T0)、麻醉后10 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、术闭时(T3)SaO2、MAP水平。

1.4.2麻醉效果 比较两组手术期间感觉神经阻滞起效用时(从注入麻醉药物到阻断疼痛的传导以及抑制感觉神经刺激诱发症状的时间)及运动神经阻滞起效用时(从注入麻醉药物到实现肌肉松弛或暂时制动的时间)，感觉神经阻滞持续用时(从感觉神经阻滞成功至患者出现疼痛的时间)及运动神经阻滞持续用时(从感觉神经阻滞成功到恢复肌肉运动的时间)。

1.4.3麻醉不良反应 比较两组手术期间低血压、心动过缓、呼吸抑制发生率。

2 结果

2.1 不同时间点SaO2、MAP比较两组T0时点的MAP、SaO2指标比较，差异无统计意义(P>0.05)；两组T3、T2、T1时点的MAP、SaO2指标水平均低于T0时点，且B组T3、T2、T1时点的MAP、SaO2指标分别高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点SaO2、MAP比较

2.2 麻醉效果B组运动神经以及感觉神经阻滞起效用时均短于A组，运动神经以及感觉神经阻滞持续用时均长于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉效果对比

2.3 麻醉不良反应两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生率对比[n(%)]

3 讨论

老年股骨颈骨折以髋部疼痛，不能站立和走路，运动功能受阻为主要症状表现，临床主要通过实施外科手术或保守方案进行相应的治疗。与保守治疗方案相比，手术治疗方案可以减少患者卧床周期，降低术后并发症发生率，治疗效果更佳。

但由于老年股骨颈骨折患者机体各项生理功能下降，心脑血管功能衰退，心肺储备功能较差，相较于其他年龄段的患者而言，老年患者在麻醉过程中会因麻醉药物的使用而出现较为强烈的应激反应，麻醉的危险程度也被大大提升[5-6]。故在进行股骨头置换术的过程中，麻醉是至关重要的一环，麻醉方式的选择在很大程度上影响手术效果以及患者预后[7]。腰-硬联合麻醉是既往应用较为广泛的麻醉方式，该种麻醉方式不需要特殊设备进行辅助，麻醉操作较为简单，主要是通过硬膜外穿刺L2-3或L3-4椎间隙并注入麻醉药物来对交感、运动、脊神经产生麻醉阻滞效果，继而实现松弛肌肉的目的[8]。老年患者若存在椎间孔闭合以及椎间缝隙过窄等情况会加大控制椎间管麻醉药物用量的难度，麻醉药物用量过大也会增强患者术中应激反应，进而引起MAP、SaO2的波动，增加麻醉不良反应的发生风险[9]。因此，寻求一种高效的麻醉方式尤为重要。

本研究中分别对患者实施腰-硬联合麻醉以及腰丛-坐骨神经阻滞，结果显示两组T3、T2、T1时点的MAP、SaO2指标均较T0时点下降，但B组各时点MAP、SaO2指标均高于A组。表明腰丛-坐骨神经阻滞用于老年股骨颈骨折中，能稳定SaO2及MAP水平。分析其原因为腰-硬联合麻醉的局麻药用量较大，对阻滞平面的控制难度大，血管会出现一定的扩张而引起血流动力学改变，不利于维持生命体征平稳。而腰丛-坐骨神经阻滞麻醉可以在对交感神经不产生影响的情况下，对患肢进行阻滞；并且该种麻醉方法是在神经刺激仪引导下进行操作，可以最大程度上减少对患者的呼吸与循环系统影响，患者应激反应弱，便于术中维持MAP、SaO2稳定。本研究中B组运动神经与感觉神经阻滞起效用时均短于A组，运动神经以及感觉神经阻滞的持续用时均长于A组，表明腰丛-坐骨神经阻滞在老年股骨颈骨折中较腰-硬联合麻醉能发挥更好的麻醉效果，可高效缩短运动神经以及感觉神经阻滞起效用时，延长运动神经与感觉神经阻滞持续用时。分析其原因为，腰丛以及坐骨神经均为下肢较为粗大的神经干，在实施麻醉期间，由于神经干较为粗大，必须借助相应的局部麻醉设备精准操作才可以获取更好的麻醉效果[10]。利用神经定位仪不仅可以确定神经和穿刺针的位置，还能够精准控制麻醉药用量，能有效提升阻滞的成功率，在给予较少的麻醉药物的同时，能够达到较好的麻醉效果[11-12]。但是需要注意的是，神经刺激仪定位下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉要求操作者必须具备较高的专业素质，才能不断提高麻醉成功率。有研究指出，腰-硬联合麻醉方式有较为强烈抑制交感神经，扩张外周血管的作用，会引发反射性低血压，并且迷走神经控制作用较强，会引起呼吸抑制、心动过缓等麻醉不良反应[13-14]。也有研究指出，腰丛-坐骨神经阻滞麻醉通过精准操作，可有效降低术中麻醉不良反应[15]。但本研究结果显示，腰-硬联合麻醉下的不良反应发生率虽高于腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，但无明显差异，分析可能的原因为本研究中选取患者的样本量还较少，后期需扩大样本量分析。

综上所述，在老年股骨颈骨折患者股骨颈骨置换术中进行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，可更好地稳定SaO2及MAP水平，可缩短运动神经阻滞及感觉神经阻滞起效用时，延长神经阻滞持续用时，具有良好的麻醉效果，且不良反应少，安全性高。