体验式学习在COPD 患者肺康复训练赋能教育中的应用

李萌，冯江雪，王慧，陈金金，刘陆，马京华

（1.河北中医学院 护理学院，河北 石家庄050200；2.河北省中医院，河北 石家庄050000）

肺康复训练作为慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 的一种非药物治疗措施，不仅可以减轻呼吸困难症状，提高运动耐力，还可以改善患者生活质量，降低再入院率风险[1]。赋能教育可提高COPD 患者自我效能和运动依从性， 本课题组前期发现在赋能教育未达到预期效果前，患者出院后脱落率较高等问题，可能与赋能的过程是个体自我效能逐渐变化的过程导致干预周期长有关[2]。 因此，在较短时间内激发患者自我效能，保证赋能教育有效性是医务人员需要关注的问题。Kolb 体验式学习理论是一种使参与者从自身体验中获得感知，再经过反思和分享，从而实现知识、能力以及态度的提升和重建信心的一种理念和方式[3]。本研究对赋能教育进行优化，探讨Kolb 体验式学习在COPD 患者肺康复训练赋能教育中的应用效果，报道如下。

1 研究对象

选择2019 年8 月—2020 年3 月入住石家庄市某三级甲等医院呼吸科符合诊断的COPD 患者为研究对象。纳入标准：（1）意识清楚，沟通无障碍；（2）自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）不能耐受运动训练或6 min 步行试验 （6-minute walk test，6MWT）；（2）合并与呼吸系统相关的恶性肿瘤；（3）有认知功能障碍；（4）拒绝参与研究的患者；（5）患者已参与任何其他肺康复和营养支持项目。

分别将2019 年8—11 月和2019 年12 月—2020 年3 月符合条件的患者纳入对照组和观察组，避免2 组间相互干扰。 每组各40 例，2 组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、收入、运动情况、吸烟情况、病程、COPD 严重程度方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。 本研究经医院伦理审查委员会审批（YXLL2019030），在研究开始前由研究者告知患者及家属，并签署知情同意书。

表1 2 组一般资料比较（例，%）

2 方法

2.1 成立赋能干预小组 由呼吸科主任、呼吸科医生、康复科医生、护士长、呼吸科护士、护理研究生各1 名组成赋能干预小组。 主任和护士长在医疗和护理方面把控整体质量，2 位医生相互配合为患者制定肺康复运动处方， 护士与护理研究生经过对测量工具统一培训后，为患者测量各项指标。

2.2 对照组护理方法 在常规护理的基础上对照组采用单纯赋能教育进行肺康复训练指导。 赋能教育在肺康复训练指导中的应用步骤基于赋能理论，将整体教育过程分为5 个阶段：（1）确定问题；（2）表达感情；（3）设立目标；（4）确认计划；（5）行为评价[4]。具体实施步骤，见表2。

表2 赋能教育的肺康复训练指导实施步骤

2.3 观察组干预方法 观察组在对照组基础上将Kolb 体验式学习理论应用在肺康复训练指导过程，即在体验式学习过程中， 每个阶段均采用赋能教育方式进行指导。 体验式学习的过程分为4 个阶段：（1）具体经验（concrete experience,CE）；（2）反思性观察（reflective obsrevation, RO）；（3）抽象概念化（abstract conceptualization, AC）；（4）主动实践（active experimentation,AE）[5]。 具体干预措施，见表3。

表3 体验式学习在肺康复训练赋能教育中的实施步骤

2.4 质量控制

2.4.1 研究设计阶段 确定研究方案初稿， 邀请呼吸科、 康复科3 名临床医生和1 名临床护理专家评估该方案，根据各位专家意见进行修改，保证方案的科学性、严谨性、安全性。

2.4.2 干预阶段 严格依据纳入排除标准遴选研究对象， 由研究者本人和研究团队的医护人员共同实施干预措施，保证研究方案的顺利实施。

2.4.3 院外随访阶段 课题组成员组建微信群，将患者加入微信群，方便患者答疑解惑。制定明确随访时间，统一随访时的指导内容，防止患者脱落。

2.4.4 收集资料阶段 制定统一问卷指导说明，所有问卷均当场发放并收回，确保资料的真实、准确、完整。出院后的资料收集，在患者每月回医院门诊复查时进行资料追踪。

2.4.5 资料整理阶段 资料收集后认真检查每份资料的质量，检查是否有遗漏的问题。合格的问卷进行编号， 注明资料收集人的姓名和回收日期， 妥善保管。从专业和统计学角度对问卷进行处理，在双人核对的情况下录入Excel 表格，进行统计分析。

2.5 效果观察

2.5.1 出院准备度 采用中文版出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）测量COPD 患者出院准备度情况[6]。该量表包含3 个维度：个人状态、适应能力、预期性支持。 每个条目采用0～10分评分。得分越高，出院准备度越高。该量表Cronbach α 系数为0.89，内容效度为0.88。比较2 组患者在出院当天出院准备情况。

2.5.2 肺康复运动自我效能 采用中文版运动自我调控效能量表（Exercise Self-regulatory Efficacy Scale,EX-SRES）测量COPD 患者肺康复自我效能情况[7]。该量表共16 个条目。每个条目以1～10 分进行评分，总分160 分。得分越高，运动信心越高。该量表Cronbach α 系数为0.948，内容效度为0.78。 比较2 组患者在干预前、干预后6 周末、12 周末运动自我效能得分。

2.5.3 运动耐力 采用6 min 步行试验 （6-minute Walk Test, 6MWT）测量COPD 患者运动耐力情况[8]。6MWT 是指测量患者在6 min 内在没有障碍的硬地上以尽可能快的速度步行最远能达到的距离。 比较2 组患者在干预前、干预后6 周末、12 周末运动耐力情况。

2.6 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行数据分析，计量资料不符合正态分布采用M（P25，P75）描述，组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验； 计量资料符合正态分布采用±S 描述，组间比较采用两独立样本t 检验。 重复测量设计的计量资料采用重复测量方差分析，组内两两比较采用Bonferroni 多重比较法。 计数资料采用例、百分比描述，组间比较采用χ2检验。 等级资料组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验。 检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 2 组患者出院当天出院准备度比较 2 组患者出院当天出院准备度， 观察组出院准备度得分高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2 组患者出院当天出院准备度得分比较（±S，分）

表4 2 组患者出院当天出院准备度得分比较（±S，分）

组别 n观察组 40对照组 40 tP出院准备度得分82.70±3.97 78.60±3.87 4.671＜0.001

3.2 2 组患者干预前后肺康复运动自我效能得分比较 经球形性检验（W=0.803，P=0.016），不满足球形检验（P＜0.05），采用Greehouse-Geisser 校正结果，表5 经校正后的检验结果。 经重复测量方差分析， 结果显示运动自我效能得分组间比较差异有统计学意义（F=20.447，P＜0.05），不同时间点运动自我效能得分比较差异有统计学意义 （F=124.281，P＜0.05）。 组间与时间之间有交互作用（F=11.369，P＜0.05）。 进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，干预前2 组患者运动自我效能得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 干预后6 周末、12 周末，观察组运动自我效能得分均优于对照组 （P＜0.05）。见表5。

表5 2 组患者干预前后肺康复运动自我效能得分比较（±S，分）

表5 2 组患者干预前后肺康复运动自我效能得分比较（±S，分）

注：与同组干预前比较，1）表示P＜0.05；2）表示P＞0.05

组别n 干预后干预前6 周时间效应F P组间效应F P观察组对照组40 40 124.281 ＜0.001 20.447 ＜0.001 tP 60.90±15.25 60.33±16.20 0.163 0.871 75.90±14.011）60.95±17.202）4.263＜0.001 12 周89.60±13.571）76.98±16.311）3.763＜0.001交互效应F P 11.369 ＜0.001

3.3 2 组患者干预前后6 min 步行距离比较 见表6。

经球形性检验（W=0.568，P＜0.001），不满足球形检验（P＜0.05），采用Greehouse-Geisser 校正结果，表6 经校正后检验的结果。 经重复测量方差分析，结果显示6 min 步行距离组间比较差异有统计学意义（F=27.665，P＜0.05）， 不同时间点6 min 步行距离比较差异有统计学意义（F=41.149，P＜0.05）。 组间与时间之间有交互作用（F=181.658，P＜0.05）。 进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，干预前、干预后6 周末2 组患者6 min 步行距离比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后12 周末，观察组6 min 步行距离优于对照组（P＜0.05）。 见表6。

表6 2 组患者干预前后6 min 步行距离比较[M（P25，P75），m]

4 讨论

4.1 体验式学习可提高赋能教育指导下COPD 患者的出院准备度 本研究结果显示， 观察组患者出院准备度整体水平高于对照组， 差异具有统计学意义（P＜0.05）。 出院准备度是本研究的一种短期观测指标（院内观测指标），取决于住院期间的护理干预效果，而单纯的赋能教育是一种延续的干预措施，短期内临床效果不明显。 赋能理论与体验式学习的共同点都可提高患者主观能动性，两者结合可将患者的亲身体验与赋能激发的主动性相结合，更好的提高患者对肺康复训练的知识和信心。 在体验式学习理论指导下护士将第1 次体验应用于患者复述理论知识学习中，第2 次体验应用于患者演示运动训练动作中，第3 次体验应用于患者反思运动训练过程中易犯错误的组内交流中。 每次体验均通过赋能教育的5 个步骤进行，这样的设计不仅使患者较早体验肺康复益处，增强患者的感知自理能力和对疾病的控制感，也降低患者对出院后进行肺康复训练的恐惧,使患者在出院前就做好了充分的心理准备。一方面促进患者更好的从急性期向稳定期过渡，另一方面提高患者稳定期肺康复训练的依从性，这将直接影响患者出院后并发症的发生率和再入院率。

4.2 体验式学习能缩短赋能教育对COPD 患者运动自我效能的作用时间 2 组患者运动自我效能得分重复测量方差分析结果显示：组间效应、时间效应和交互效应差异均有统计学意义（P＜0.05）。 组间比较， 观察组在干预后6 周末、12 周末患者运动自我效能水平均优于对照组（P＜0.05）。 2 组组内不同时间两两比较显示，与同组干预前相比，观察组在干预后6 周末、12 周末差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组仅在干预后12 周末差异有统计学意义（P＜0.05）。研究结果证实体验式学习的加入缩短了赋能教育对COPD 患者运动自我效能的作用时间。

自我效能是人们对实施相关行为能力的信心，与参与运动的依从性和生活质量有着密切的关系。 体验式学习可提高患者获取知识的意愿， 护士通过引导患者模拟运动训练情景、小组讨论等多种形式，使患者在训练的体验中增强了信心； 患者通过体验式学习其自主学习的能力得到了提升，这与李玉霞等[9]研究结果一致。在体验式学习中，每个阶段均采用赋能教育方式进行指导，将患者的意愿、训练信心和自主学习能力有机结合，使患者及早接触肺康复训练，强化赋能作用， 弥补赋能教育逐渐改变意识的长期过程，缩短患者自我效能心理构建过程。良好的自我效能可以使患者建立肺康复信心，重新认识疾病，提高患者自我管理能力。 COPD 患者的自我管理是一项缓解疾病进展、控制症状、提高生存质量的有效措施[10]，作为慢病管理的核心理念，自我效能的提高将有利于患者对疾病进行自我管理。

4.3 体验式学习可提高赋能教育指导下患者的运动耐力 2 组患者6MWT 重复测量方差分析结果显示：组间效应、时间效应、交互效应差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，干预后12 周末，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究结果说明体验式学习可提高赋能教育指导下患者的运动耐力。在进行2 组组内不同时间两两比较显示，与同组干预前相比， 干预后6 周末差异均无统计学意义（P＞0.05）， 这与运动耐力的改善需要一定的干预时间有关， 这一点也提示临床关注患者运动训练的延续性。

同组干预前相比， 在干预12 周时，2 组患者运动耐力均有提升，差异均具有统计学意义（P＜0.05），且观察组优于对照组。 体验式学习的赋能教育组患者在住院期间能较早掌握了肺康复训练的知识及肺康复训练的重要性； 运动训练能否达到预期效果取决于患者运动依从性。 运动依从性与自我效能呈正相关[11]，且出院准备度与自我效能呈正相关。 体验式学习的赋能教育组在出院准备度和自我效能方面均优于单纯的赋能教育组，这是体验式学习的赋能教育组在运动耐力方面结果优于单纯赋能教育组的主要原因。因此，提示临床在提高患者长期的运动耐力时，应重点关注患者出院准备度的水平和自我效能。