轻、中重症急性胰腺炎患者早期经口进食的循证实践

曹春菊，张兰芳，王彩芳，罗丹华，徐秀平，庄聪琼，黄梅英，黄炜铃，李文英

[1.广州医科大学附属第六医院（清远市人民医院）a.普外科；b.护理部，广东 清远511518；2.南方医科大学南方医院，广东 广州510400]

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是水解蛋白酶的过早活化导致了胰腺的自身消化，根据严重程度，可分为3 度:轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP），中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP），重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。 传统认为，肠道休息可以抑制胰腺自身消化过程中的炎症反应[2]。 目前临床诊疗常规中急性胰腺炎患者进食标准为腹痛症状缓解，甚至需要血清淀粉酶、脂肪酶等检验结果正常。 患者需要禁食时间较长，往往会有强烈的饥饿感，导致舒适性下降。近年来一系列研究充分表明，急性胰腺炎患者早期饮食，相关的不良反应没有增加，并可能大幅度减少疼痛，减少阿片类药物的应用，并降低对食物的不耐受性[3-5]，相关的荟萃分析也得出即使是重症急性胰腺炎患者， 入院后在前48 h内就开始给予肠内营养，感染并发症、病死率和多器官功能障碍均可显著降低[6-8]。对于肠内营养的途径，认为轻症胰腺炎经口进食， 中重症及重症经鼻空肠管进食可以减少胰腺的分泌，从而避免加重病情。但是，有报道指出通过鼻胃管也是安全有效的，并不会恶化病情[9-11]。 由于部分患者不能耐受鼻胃管，有学者认为， 口服和鼻空肠营养管喂养对胰腺刺激的程度是非常相似的[3]。 本项目按照循证方法学理论，系统检索国内外关于急性胰腺炎患者早期经口进食的证据，严格评价文献质量，汇总最佳证据，将最佳证据应用于急性胰腺炎患者, 以期提高医护人员对最佳证据的知晓率， 并提高医务人员应用证据的依从性，促进急性胰腺炎患者早日康复。

1 证据总结

1.1 循证问题构建 本项目采用证据应用为目的的PIPOST 形式构建循证问题[12]，（1）证据应用的目标人群（Population，P）：成人急性胰腺炎住院患者，年龄≥18 岁。 （2）干预措施（Intervention，I）：早期进食。 （3）证据应用的实施者（Professional，P）：普外科医护人员。 （4）结局（Outcome，O）：医护人员依据证据为急性胰腺炎患者早期经口进食的知晓率和执行率；患者腹痛发生率；患者血清淀粉酶、脂肪酶变化。（5）证据应用场所（Setting，S）：普外科病房。 （6）证据资源的类型（Type of evidence，T）：指南、系统评价、证据总结、随机对照研究（randomized controlled trial,RCT）。

1.2 证据检索 遵循Brain Haynes 等提出的“6 S”金字塔模型[13]，进行系统化的检索。 检索中文关键词：“胰腺炎/急性胰腺炎”,“早期进食/经口进食/口服进食”。 英文关键词：“pancreatitis/acute pancreatitis”，“early mouth/oral”，“feeding/nutrition/intake”。检索资源包括计算机决策支持系统：BMJ Best Practice。 指南相关网站：英国国家医疗保健优化研究所（National Institute for Healthand Care Excellence，NICE），医脉通。 循证资源数据库:JBI 图书馆、UpTo-Date、Cochrane Library。 原始研究数据库:PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、万方数据库、中国知网、维普数据库，并补充检索设计良好的随机对照试验。 通过Google 检索学术灰色文献。 排除无法获取数据的文献、重复发表的文献、证据质量评价为低质量的随机对照研究。 检索时间为2013 年1 月—2018年11 月（2013 年国内修订了急性胰腺炎指南[14]）。当不同来源的证据结论有冲突时，本研究遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、近期发表优先[15]。共初步检索到6 485 篇文献，经筛选，最终获得符合纳入标准文献28 篇，包括指南10 篇[14，16-24]，专家共识4 篇[25-28]，系统评价和综述11 篇[29-39]，随机对照研究3 篇[40-42]。

1.3 文献质量评价

1.3.1 指南质量评价 本研究共纳入指南10 篇，由项目组3 名研究人员采用指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE II)进行评价[43]。 针对范围和目的，牵涉人员，指南开发的严格性，指南呈现的清晰性，指南的适用性，指南编撰的独立性6 个维度进行评价，各维度标准化百分比=[（实际得分-可能最低分）/（可能的最高分-可能最低分）]× 100%。结合指南各领域得分及评价员的最终判断， 将指南分为3 个推荐等级[44]:A级，指南6 个领域得分均≥60%；B 级:得分≥30%的领域数≥3 个，但有＜60%的领域；C 级，得分＜30%的领域数≥3 个。 标准化得分及质量评价结果见表1。

表1 指南的质量评价结果

1.3.2 专家共识质量评价 本研究共纳入专家共识4 篇， 由2 名研究人员应用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2017）[45]进行文献内容真实性质量评价，其中共6 个条目，以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价，如遇分歧则讨论，由第3名研究人员仲裁决定，质量评价结果见表2。

表2 专家共识的质量评价结果

1.3.3 系统评价质量评价 本研究共纳入系统评价11 篇，系统评价采用CASP（Critical Appraisal Skills Programme）系统评价表进行评价[46]，由项目组2 名研究人员独立完成，质量评价结果见表3。

表3 系统评价的质量评价结果

1.3.4 随机对照研究质量评价 本研究共纳入随机对照研究3 篇，运用CASP（Critical Appraisal Skills Programme）随机对照研究质量评价标准进行质量评价[47]，由项目组2 名研究人员独立完成。结果见表4。

表4 随机对照研究的质量评价结果

1.4 证据总结 采用JBI 2014 版证据预分级和推荐级别系统[48]对证据进行质量及推荐级别的界定。汇总与急性胰腺炎患者早期进食有关的最佳证据，最终纳入9 条证据，见表5。

表5 急性胰腺炎患者早期经口进食证据总结

2 证据应用

经过医院伦理委员会审核， 专家组考虑目前医疗环境，结合本院实际情况，本循证实践研究对象限定为轻、 中重症急性胰腺炎患者。 并自2018 年12月—2019 年5 月在本院普外科病房开展了2 个阶段的临床研究， 包括证据应用前2 组的基线审查和证据应用后效果评价。

2.1 基线审查

2.1.1 建立审查小组 质量审查小组共有10 名成员，其中1 名普外科护士长担任组长，负责该项目的总体规划，并对组员进行培训，确保组员在质量审查中保持客观一致性；1 名研究生和2 名专科护士负责证据检索和文献质量评价；1 名科主任负责流程决策和项目推进；2 名病区医生和2 名护理组长负责证据应用、数据收集和分析。本项目由1 名南方医院JBI 循证护理合作中心导师负责项目立项的辅导、最佳证据的审核及全程方法论指导。

2.1.2 构建审查标准 基于以上系统检索所生成的证据总结，本小组成员依据FAME 原则[49]进行证据可行性(feasibility)、适宜性(appropriateness)、临床意义(meaningfulness)、有效性评价(effectiveness)，并依据本土化原则， 构建了5 条质量审查指标：（1）48 h内给轻、中重症急性胰腺炎患者经口进食。 （2）医护人员每天评估早期经口进食的必要性， 记录于护理电子病历中。（3）患者出现疼痛加重则停止进食。（4）患者出现恶心、呕吐则停止进食。（5）合并糖尿病、其他严重消耗性疾病者以及重症胰腺炎患者不纳入早期进食。

2.1.3 数据收集 采用以下方法进行资料收集。（1）观察法：针对指标1，护士长及责任组长每天通过现场观察，记录轻、中重症急性胰腺炎患者是否早期经口进食。 （2）查检表：针对指标3、4，自行设计“轻、中度胰腺炎患者病情观察查检表”查看患者是否出现疼痛加重或恶心呕吐， 如有， 则停止进食。（3）护理电子病历：针对指标2 和5，通过查看护理电子病历，了解护医护每天评估早期进食及入组患者的情况。

2.1.4 基线审查对象 基线审查对象为2018 年12月1 日—2019 年1 月31 日入住本院普外科的轻、中重症急性胰腺炎患者，排除合并糖尿病、其他严重消耗性疾病者以及重症胰腺炎患者和本次入院需要手术及不愿入组、中途退出的患者。最后纳入患者共45 例；同时纳入本科室13 名护士和10 名医生作为基线审查对象，以评价医护人员对轻、中重症急性胰腺炎早期进食的评估标准及流程相关知识的掌握情况。

2.2 实施变革 实施时间为2019 年2 月1—20日。小组成员提炼出4 个主要障碍因素，并制订如下行动策略。 障碍因素1：早期禁食为急性胰腺炎的常规治疗，医护人员对早期进食的证据缺乏认知。审查小组制订的行动策略为： 由科室住院总医师及责任组长负责组织晨间专题证据解读， 包括阅读和分析相关指南、共识、系统评价等，转变传统理念；开展科内业务学习，利用每天晨间阅读时间进行提问考核，加强对证据的系统学习和复习； 同时将晨间证据解读资料整理成“晨读汇编” 放于科室培训文件资料中，并将该证据应用项目纳入岗前培训计划中，对新进人员进行规范化培训与考核，确保培训持续有效。障碍因素2：科室无急性胰腺炎早期进食的标准，缺乏统一的宣教内容。 针对此，成立以科主任、医疗组长、护士长为核心的质量小组，医护人员共同讨论，根据胰腺炎疾病特征及医疗环境，确定轻、中重症急性胰腺炎患者可早期进食，并制作了“轻、中重症急性胰腺炎健康宣教” 单， 达到宣教的同质化和统一化。 障碍因素3：科室无早期进食的标准流程。 审查小组制订的行动策略为：制订“轻、中重症急性胰腺炎患者早期进食”的标准化作业流程。（1）明确职责，患者入院，医护则评价是什么程度的胰腺炎，并记录于护理电子病历中， 之后每天早上再医护人员共同评估，患者无恶心、呕吐、血压平稳及腹痛减轻，则开放饮食。 （2）进食后仍需每天早上医护共同评估，发现有恶心、呕吐或是腹部疼痛发生（加重），则禁食。责任组长及医疗组长加强质控， 每天查看医护人员对新流程的执行情况。 定期分析新标准实施过程中的问题，持续质量改进。 障碍因素4：没有认知度和依从性的评估标准。审查小组制订的行动策略为：科内医护人员达成共识，（1）制定轻、中重症急性胰腺炎患者健康宣教实施查检表。（2）每天晨间医护共同查房。（3）护士长、护理组长通过现场观察医护人员行为，按照是否符合审查指标记为“Y”、“N”或“NA”。

2.3 证据应用后效果评价 2019 年3 月1 日—5月10 日将本科室13 名护士和10 名医生，符合纳入标准的普外科轻、中重症急性胰腺炎患者40 例作为证据应用后审查对象， 比较证据应用前后6 条审查指标的达标情况。 采用自行设计的“轻、中重症急性胰腺炎患者早期进食查检表”，比较证据应用后2 组恶心、呕吐发生率，腹胀、腹痛发生率，血清淀粉酶、脂肪酶变化、入院后第1 次进食时间以及住院时间。证据应用前，按照常规要求以患者腹胀、腹痛消失,无明显压痛,肠鸣音正常,有饥饿感,并且患者血淀粉酶和脂肪酶降至参考值上限的2 倍以下时为进食时机。 证据应用后，以患者腹胀、腹痛缓解,入院48 h内为进食时机。 证据应用前后2 组患者恶心、呕吐，腹胀、腹痛发生率收集时间均为进食后24 h 内收集的数据，血清淀粉酶、脂肪酶均为收集入院3 d 后的数据，为正常值的2 倍以内定义为无变化，为正常值的2 倍以上定义为有变化。

2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行统计分析，正态分布定量资料采用均数±标准差表示，非正态分布定量资料采用M（P25，P75）表示，计数资料采用百分比表示； 正态分布定量资料两样本均数的比较采用独立样本t 检验， 非正态分布定量资料两独立样本的比较采用非参数Mann-Whitney 检验， 率的比较采用χ2检验或Fisher’s 确切概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 证据应用前后2 组审查指标的达标情况 证据应用前，指标1、2 达标率均为0，指标3、4 的达标率为53%和70%，指标5 的达标率为100%；证据运用后除48 h 内患者进食率为98%（指标1）外，其余4 条指标的达标率均达到100%。

3.2 证据应用前后患者相关指标比较 证据应用前后，患者恶心、呕吐，腹痛、腹胀，血清淀粉酶及脂肪酶变化比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05），证据应用后，患者入院后第1 次进食时间、住院时间均较证据应用前明显缩短（P 均＜0.001），见表6。

表6 证据应用前后患者相关指标比较

4 讨论

4.1 最佳证据应用可加速轻、中重症急性胰腺炎患者康复，有效改善患者结局 轻、中重症急性胰腺炎患者早期进食最佳证据应用，提高了患者早期（入院48 h 内）进食率，减少患者因饥饿带来的不适感，促进胃肠功能恢复，加速患者康复，缩短了住院时间。近年来，“胰腺休息”理论不断受到质疑和挑战。有研究[50]发现，急性胰腺炎患者早期进食或肠内营养有助于维持肠道内环境稳定，改善患者预后[51]。 本研究将最佳证据应用于轻、 中重症急性胰腺炎的护理实践中，使早期进食率由0%上升到98%，患者恶心、呕吐、腹痛、腹胀、血清淀粉酶及脂肪酶变化与延迟进食差异无统计学意义（P＞0.05），降低了患者因为长时间禁食而出现的饥饿等不适感， 并且住院时间缩短，差异均有统计学意义（P＜0.001）。 该最佳证据的应用，以解决临床实际问题为出发点，重视患者的主观感受和体验，促进了患者康复，有效改善了患者结局。

4.2 最佳证据应用有利于降低护理风险，减轻护士工作量及照顾者负担 目前认为过长时间禁食禁水，易导致胰岛素抵抗，使患者长时间有饥饿感和焦虑[52]。 而过长时间的禁食必然会加重患者营养消耗，增加静脉输液量[53]。 研究报道[54-55]，静脉输液是发生护患纠纷最多的治疗环节。 疾病和住院使患者承受着巨大的压力，他们很关注实施穿刺的护士知识、技能和态度。因此，护士需要在静脉输液中花费很多的时间及精力。急性胰腺炎患者入院48 h 内进食率提高，减少了输液量，继而减少护士工作量，降低风险。

4.3 基于循证的实践方案有利于临床护理质量的持续改进 本科室在实施快速康复的过程中， 虽然已经关注到早期进食的重要性， 但仍将长时间禁食作为急性胰腺炎的诊疗常规。 随着医学的进步和发展，急性胰腺炎早期进食的理念应该改变，早期进食流程应该合理化、规范化、个体化，且明确早期进食的适应证。 基于以上证据，科内修订了轻、中重症急性胰腺炎早期进食的标准化流程，并修订了轻、中重症急性胰腺炎诊疗常规。经第2 轮审查，除早期进食情况达标率为98%外， 其余4 条指标的达标率均达到100%。

5 结论

轻、 中重症急性胰腺炎患者早期进食最佳证据应用，提高了患者早期（入院48 h 内）进食率，减少患者因饥饿带来的不适感，促进胃肠功能恢复，加速患者康复，减少了住院时间，提高了医生、护士对证据的知晓率、接受度、执行率。因时间限制，本循征实践活动也存在一定的局限性， 仍需扩大样本量进一步研究。

[致谢]感谢我院统计室梁永晴统计员对于该研究统计分析的帮助。