基于模糊层次分析法院前急救护士职业压力暴露程度分析

章琼，朱芳，沈元春

（1.华中科技大学同济医学院附属荆州医院，湖北 荆州434020；2.长江大学医学院附属第一人民医院，湖北 荆州434020）

职业压力， 是指当工作要求与员工的能力和需求不一致时发生的有害的身体和情感反应[1]。 职业压力不仅会造成身体、精神和行为并发症[2]，长期暴露于职业压力源还可导致职业倦怠综合征。 院前急救护士是隶属于医院院前急救科的专科护士， 负责在紧急情况下与院前急救医生一起为患者提供紧急治疗和护理，并在必要时将其运送到医院急诊科，由于工作时间、服务对象、工作场所和紧急决策等特殊性，该职业也成为职业压力最大的工作之一[3]。 目前，国内外对院前急救护士压力源及暴露情况的研究较少，且调查工具为护士工作压力源量表等普通量表，无法涵盖院前急救专业特殊性压力源，代表性一般[4-5]。模糊 层 次 分 析 法 （fuzzy analytic hierarchy process，FAHP） 是将模糊理论与传统层次分析法（analytic hierarchy process，AHP）结合，并充分考虑评价人员思维过程模糊性的一种理论方法， 其优点是更加强调理论充分性，而不需要大的样本量，并在分析过程中充分考虑到调查对象思维过程的模糊性[6]。 本研究采用模糊层次分析法对院前急救护士职业压力源进行筛选， 并对其职业压力暴露程度进行分析和排序， 旨在为减压措施和应对策略的研究提供一定的参考和依据。

1 资料与方法

1.1 成立模糊层次分析法课题组 本研究课题组由6 名成员组成，其中主任医师1 名，副主任护师1名，主管护师3 名，护师1 名。 课题组主要负责遴选专家，查阅文献，讨论并建立条目池，制定和发放专家咨询问卷，对问卷咨询结果汇总分析。

1.2 提取职业压力源和建立条目池 采用文献回顾的方法，在PubMed 数据库、Web of Science 数据库、CNKI 数据库、万方数据库检索相关文献，最终参考Tyson 等[7]，Lambert 等[8]，Dagget 等[9]，Labrague 等[10]，Essex 等[11]，Nirel 等[12]，Salmon 等[13]，杨燕青等[14]，章琼等[15]和梁佳等[16]10 项研究，提取院前急救护士职业压力源，初步拟定含有得到含有护理工作压力（6 个条目）、管理压力（3 个条目）、与同事、患者及家属沟通合作压力（7 个条目）、环境压力（4 个条目）、个人压力（5 个条目）5 个维度和25 个条目的院前急救人员职业压力源条目池。

1.3 选择咨询专家 按照自愿原则，选取三级甲等综合性医院和医学院校护理专家组成问卷调查专家组。 纳入标准：本科及以上学历；高级职称或具有研究生学历的中级以上职称；从事护理管理、护理教育或院前急救护理工作≥8 年；自愿参加本研究。 共邀请北京市（解放军总医院第一、第七医学中心）、湖北省（华中科技大学同济医学院及附属荆州医院、长江大学附属第一人民医院）和陕西省（西安交通大学医学院及第一附属医院、 西京医院）15 名专家参与问卷调查。 专家年龄31～52（40.20±5.62）岁；工作时间8～32（19.53±5.97）年；其中院前急救护理专家8 名（53%），护理管理专家5 名（33%），护理教育专家2名（13%）；职称：主任护师5 名（33%），副主任护师7名（47%），主管护师3 名（20%）；学历：硕士8 名（53%），本科7 名（47%）。

1.4 模糊层次分析法调查问卷的制定及实施 采用电子邮件形式进行问卷调查， 每次调查时间为2周。 调查问卷包括问卷说明、专家资料和正文3 部分。 （1）问卷说明，包括本次研究目的、问卷填写方法、问卷工具和模糊数工具使用方法；（2）专家资料，包括专家年龄、工作年限、专业领域、职称及学历等一般资料以及专家对本研究的判断依据和熟悉程度。 其中，专家判断依据（Ca）从工作经验（0.5、0.4、0.3）、理论分析（0.3、0.2、0.1）和查阅文献（0.2、0.1、0.05）3 方面按照大、中、小3 个层次进行赋值；而专家熟悉程度（Cs）从非常熟悉（1.0）、比较熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、比较模糊（0.4）和非常模糊（0.2）5 个层次赋值；（3）问卷正文，为提取的职业压力源，共包含5 个维度和25 项条目。 让专家采用模糊标度对各维度及其下属条目进行两两相对重要性的定量描述。 两两比较模糊标度赋值方法为：2 个元素相比较，重要性一致赋值0.5 分，1 个元素比另1 个元素稍微重要赋值0.6 分，1 个元素比另1 个元素明显重要赋值0.7分，1 个元素比另1 个元素比较重要赋值0.8 分，1 个元素比另1 个元素非常重要赋值0.9 分。 反之则赋值0.1～0.4 分[17]。 在各条目相应位置附有修改、增加及删除栏，专家可给出相应意见，并对建议增加的条目标注比较赋值。 以专家意见为主，课题组对专家咨询的结果进行整理与汇总，对30%及以上的专家建议删除的条目或变异系数≥0.25 的条目予以删除[18]，根据专家意见汇总分析情况修改条目池，构建第2轮问卷正文部分，第2 轮咨询后专家意见基本趋于一致，结束咨询。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 分析数据， 采用迈实AHP V1.82 软件进行模糊层次分析法数据分析及处理。 计数资料以频数、构成比描述；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述。专家的积极性用问卷回收率表示， 权威程度用专家权威系数（Cr）表示，专家意见协调程度用肯德尔协调系数表示；专家意见的集中程度用变异系数表示；用各维度的一致性检验CR 值反映内容的一致性和有效性；运用模糊层次分析法确定各条目组内权重和总权重。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家积极程度及权威程度 本研究共进行2轮问卷调查，第1 轮发放问卷15 份，回收15 份，回收率100%；第2 轮发放问卷15 份，回收15 份，回收率100%。 专家权威程度（Cr）的判断需要借助其判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）进行，具体关系是：Cr=（Ca+Cs）/2。 本研究调查专家第1 轮Cr 为0.815（Ca 为0.810，Cs 为0.820）；第2 轮Cr 为0.795（Ca 为0.790，Cs 为0.800）。

2.2 专家意见的协调程度和集中程度 各条目肯德尔协调系数见表1，变异系数范围为0.110～0.239，见表2。

表1 专家意见协调程度

表2 院前急救护士职业压力源暴露程度模糊层次分析法排序

2.3 专家修改意见 经课题组讨论，第1 轮咨询中接受修改意见的内容有：（1）5 名专家认为 “缺乏休息”条目描述太过于笼统，建议拆分为“上班节奏紧张，缺乏休息，精力透支”和“缺乏足够的休息场所”2个条目；（2）3 名专家认为“噪声干扰”条目包含信息不全， 建议分为“部分情绪激动患者及家属的哭闹声”和“救护车报警噪音或道路交通噪音”2 个条目；（3）3 名专家认为院前急救存在着专科性较差的特点， 缺乏专科的支持也是一线院前急救护士的压力源之一，建议在“管理压力”维度下增设“救护车上缺少胸痛、卒中等专科支持”条目；（4）考虑到患者突发疾病的紧急性， 院前急救护士常常需要在救护车快速行驶的情况下展开护理救治， 可能会对其带来一定的压力，故有4 名专家建议在“护理工作压力”维度下增设“紧急情况下在高速行驶的救护车上进行护理操作”条目；（5）担心医院急诊科工作对接的不及时和无法满足患者急救要求也是院前急救护士的重要压力源。而院内急救的对接不及时，对患者病情预判的错误， 急救水平和设施设备无法满足患者急救需求导致的再次转院急救常常也是导致救治时间浪费，黄金救治时机错失的关键因素，也给院前急救护士带来巨大压力，故有3 名专家建议在“与同事、患者及家属沟通合作压力”维度下增设“目的地医院工作人员无法及时满足患者急救需求”条目。第2 轮咨询，专家无增加、删除及修改意见。

2.4 各维度一致性检验 各维度一致性检验CR 值分别为患者护理压力（0.032～0.076）、管理压力（0.024～0.069）、与同事、患者及家属沟通合作压力（0.011～0.028）、环境压力（0.014～0.048）、个人压力（0.021～0.033）。

2.5 院前急救护士职业压力源暴露程度模糊层次分析法排序 根据专家修改意见及模糊赋值， 最终得到患者护理压力（7 个条目）、 管理压力（5 个条目）、与同事、患者及家属沟通合作压力（6 个条目）、环境压力（8 个条目）、个人压力（4 个条目）5 个维度和30 个条目的院前急救人员职业压力源集合，其暴露程度及排序见表5。 其中根据暴露程度（总权重）各维度排序为： 护理工作压力＞个人压力＞环境压力＞与同事、患者及家属沟通合作压力＞管理压力。

3 讨论

3.1 模糊层次分析法的应用及本研究结果的科学性、可靠性分析 模糊层次分析法既弥补了传统层次分析法无法考虑调查人员思维过程模糊性的漏洞， 又不需要过多的样本量就能确定优先级并解决复杂问题，研究理论充分性较强[19]。 本研究选取的咨询专家均为院前急救护理、 护理管理和护理教育领域工作时间较长、经验丰富的专家，具有较强的代表性和预见性。 2 轮问卷回收率均为100%，说明本研究专家积极性较高。 2 次问卷Cr 值分别为0.815 和0.795， 而一般情况下当Cr≥0.700 时即能认为咨询结果可靠[20]，说明本研究专家的权威性较高。 本研究肯德尔和谐系数值卡方检验均具有显著性， 说明专家意见协调程度较高； 变异系数与专家意见的集中程度负相关，当其≤0.250 时才可认为该条目可信[21]，而本研究各条目变异系数为0.110～0.239，说明专家意见较为集中。 各维度一致性检验Cr 值为0.011～0.076，均低于0.100 的高线要求[6]，说明模糊层次分析法问卷结果的有效性。综上考虑，本研究结果具有较强的科学性和可靠性。

3.2 院前急救护士职业压力源暴露情况分析 本研究结果显示， 院前急救护士职业压力源主要有5个方面，根据模糊层次分析法分析结果，其暴露程度排序为： 患者护理压力＞个人压力＞环境压力＞与同事、患者及家属沟通合作压力＞管理压力。 其可能的原因是：（1）院前急救护理对象较特殊，往往是病情危急的危重症患者，需要立即进行处理，对于护士的专业水平和操作技能要求很高；护士往往需要在救护车行驶过程中展开护理救治，救治环境的不稳定性对其护理水平提出了更高的要求，故患者护理压力暴露水平最高。 （2）对于危重症患者的急救护理往往刻不容缓，需要护士当机立断作出决策，这给院前急救护士造成很大的心理压力；院前急救工作的不确定性、流动性，以及常常需要晚上出车急救，使得院前急救护士往往难以平衡工作和生活，故个人压力暴露水平较高。 （3）不同于其他科室护理治疗场所均在医院，院前急救护士经常需要在患者家中就展开首次护理救治，陌生的救治环境对其也带来一定的心理负担；紧张的上班节奏，导致院前急救护士缺乏休息时间，往往只能在救护车局促的空间里稍作休息；救护车上空间和设备数量有限，血清心肌坏死标记物快速检测仪等先进设备的缺乏，也导致无法对心肌梗死等急症作出准确判断，故环境压力暴露程度排在第3 位。 （4）由于工作搭档较为固定，人数也较少，管理层级较为扁平化，故与同事、患者及家属沟通合作压力和管理压力暴露水平较低。

3.3 对策 综上所述，建议：（1）针对护理工作压力，管理者可以通过有效意见征询，优化工休制度和轮班制度；组织救护车模拟环境护理操作训练，提高护士操作水平；开展威廉姆斯技能训练[22]、正念减压训练[23-24]，提升护士救治重症患者和依从性较差患者时的心理应对水平。 （2）针对个人压力，管理者可定期为院前急救护士安排减压活动和心理咨询[25]，院前急救护士个人也要掌握包括冥想和寻求家庭支持在内的减压技能和方法[26-27]。（3）针对环境压力，管理者应该优化救护车环境，增强救护车隔音性，为护士创造更加舒适的工作环境；及时更新先进仪器设施，提高医疗、护理决策的科学性；（4）针对与同事、患者及家属沟通合作压力， 建议管理者做好院前急救和院内急救工作的衔接和沟通； 给救护车配备自卫防护工具，避免暴力伤害；通过网络、自媒体等多种形式，加大宣传力度，增加公众对院前急救工作的理解[10，16]；院前急救护士也要在救治护理操作时与患者及家属做好沟通，减少不理解和不尊重行为的发生；（5）针对管理压力，建议管理者设计与工作量相匹配的薪资制度； 还可应用5 G 远程医疗技术为一线院前急救提供远程专科指导。

4 本研究的不足之处

本研究的不足之处在于， 调查对象为该领域工作经验丰富的护理专家，没有将一线护士纳入调查，故总结的压力原因的维度和条目可能存在不合理之处；没有对减压策略的实用性进行系统性论证，实施可能会有一定的难度。 接下来将会把一线护士意见纳入研究，结合模糊层次分析法和KANO 模型对一线护士减压策略的需求属性和需求程度进行研究，综合专家意见，制定出符合学科发展要求和护士健康发展需求的减压策略。