波塞冬分组标准下卵巢低反应人群的治疗

2011年，一项关于卵巢低反应(POR)的研究中包含41种不同的定义，甚至同一团队的多项研究采用了不同POR定义，他们将年龄、AFC、FSH作为诊断指标，但影响ART结局的获卵数似乎被忽视了[3]。

2011年，欧洲人类生殖和胚胎学会(ESHRE)首次采用博洛尼亚标准(Bologna criteria)[4]定义POR。博洛尼亚标准的发表是POR诊断的进展，但人们在应用过程中逐渐发现该标准定义的POR出现了不同亚组，且没有针对相应亚组的治疗建议[5]。因此，2016年成立的POSEIDON(以患者为导向的策略，包括个性化的卵母细胞数量；波塞冬)小组，提出了一种新的关于POR人群的分组。本文将综述波塞冬标准下POR人群的治疗新进展。

一、博洛尼亚标准对POR人群定义的局限性

2011年ESHRE诊断POR的博洛尼亚标准：(1)年龄≥40岁或存在POR的危险因素，如遗传缺陷、盆腔因素等；(2)前次刺激周期出现POR(常规方案获卵≤3个)；(3)卵巢储备：AFC<5～7个或AMH<0.5～1.1 ng/ml[4]。以上满足2条即诊断POR。

该标准的局限性：(1)博洛尼亚标准第一次将POR人群标准化，但随着该标准的应用，人们发现了不同亚组人群的出现，如患者卵巢储备低下+既往POR史；高龄女性卵巢储备正常+既往POR史等。具体而言，该标准似乎将真正POR人群与外因引起的卵巢低反应混淆在一起，如POR是因盆腔因素引起？还是促性腺激素受体多态性导致用药不足?(2)该标准未给予POR的治疗建议，致使临床医生虽可诊断POR，但依旧经验性用药[5]。

二、波塞冬标准

众所周知，卵母细胞质量和数量与年龄呈负相关，非整倍体率与年龄呈正相关，但博洛尼亚标准没有根据女性不同年龄段对生育的影响进行细致分组。由于该标准的局限性，2016年由多个国家的生殖学者组成的POSEIDON小组提出用“低预后”来描述POR，根据定量及定性参数将低预后患者进行分组[6]，即(i)年龄及预期的胚胎非整倍体率；(ii)卵巢储备；(iii)卵巢刺激史。

波塞冬1组(PG1)：年龄<35岁卵巢储备功能正常(AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml)，且非预期卵巢低反应或次优反应。其中，1a亚组(低反应组)：获卵数<4个；1b亚组(次低反应组)：获卵数4～9个。

波塞冬2组(PG2)：年龄≥35岁卵巢储备功能正常(AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml)，且非预期卵巢低反应或次优反应。其中，2a亚组(低反应组)：获卵数<4个；2b亚组(次低反应组)：获卵数4～9个。

波塞冬3组(PG3)：年龄<35岁，卵巢储备功能低下(AFC<5，AMH<1.2 ng/ml)。

波塞冬4组(PG4)PG4：年龄≥35岁，卵巢储备功能低下(AFC<5，AMH<1.2 ng/ml)。

三、获卵数及年龄在波塞冬分组中的重要意义

1.获卵数：在Drakopoulos等[7]关于获卵数与活产率关系的研究中，患者被分为4组，包括获卵数1～3个的低反应组、4～9个的次优反应组、10～15个的正常反应组、>15个的高反应组；患者年龄18～40岁，均应用150～225 U/d重组FSH，获卵数分别为2.3、6.6、12.1、22个，低反应组新鲜周期活产率显著降低。可见获卵数较低时，ART结局也较差。

2.年龄：卵母细胞数量随着年龄增长而下降，年龄的增长可能导致女性体内可以发挥功能的线粒体数量减少，线粒体供能不足，将影响卵母细胞质量、受精、囊胚形成等[8]。徐洁等[9]比较了各年龄段女性经胚胎植入前遗传学诊断(PGD)移植整倍体胚胎后的妊娠结局，发现各年龄组的妊娠结局无显著差异，但患者的囊胚形成率随年龄增加而下降。

四、波塞冬分组标准下POR人群的治疗

波塞冬小组建议对POR人群分层治疗，如：使用不同刺激方案个体化治疗；检测促性腺激素及其受体的多态性；调整FSH起始剂量；个体化促性腺激素剂量(FSH单一疗法或补充LH)；评估特殊方案(包括卵母细胞/胚胎累积)[6]。

(一)刺激方案选择

1.促性腺激素释放激素激动剂方案或拮抗剂方案：罗颖鎏等[10]的研究中，PG1患者拮抗剂组促性腺激素(Gn)天数及用量、获卵数、成熟卵数、受精率、中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率均显著低于长效长方案组，但妊娠结局无显著差异。李欢等[11]的研究中，PG2患者拮抗剂组Gn天数及用量、获卵数、成熟卵数、受精率显著低于长效长方案组，但妊娠结局及中重度OHSS发生率均无显著差异。Li等[12]的研究中，PG1患者长效长方案组获卵数、MⅡ卵数、Gn时间、可移植胚胎数、优胚数、妊娠率及活产率均高于短效长方案及拮抗剂组；PG2患者长效长方案组Gn时间及剂量、可移植胚胎数均高于短效长方案及拮抗剂组，获卵数、MⅡ卵数、优胚率优于拮抗剂组，但与短效长方案无显著差异，而3种方案间妊娠率及着床率均无显著差异；PG3患者长效长方案组获卵数、MⅡ卵数、Gn时间及剂量、可移植胚胎数、优胚率、妊娠率均高于短效长方案及拮抗剂组；PG4患者长效长方案组获卵数、MⅡ卵数、Gn时间及剂量、可移植胚胎数均高于短效长方案及拮抗剂组，但方案间活产率无显著差异。研究者还发现年龄≥35岁的患者活产率显著低于<35岁者。

总体上，这3项关于波塞冬分组人群的研究中促排卵及实验室指标的比较结果均相对一致，但似乎对妊娠结局的评估有细微差别，例如对于PG1患者，激动剂方案与拮抗剂方案对其妊娠结局的影响究竟哪个方案更优，还需大量验证。其中，Li等[12]的研究是回顾性的，各组患者方案的选择是根据当时患者卵巢储备情况而定，例如高龄及卵巢储备差的PG4患者更多地选择了拮抗剂方案，但PG4患者各方案间的妊娠结局比较并无显著差异，那么是否能说明对于PG4这类人群可以选择更短时的方案来缩短其达到活产的时间？

而基于博洛尼亚标准的荟萃分析中，Papamentzelopoulou等[13]发现，激动剂方案的周期取消率低、可移植胚胎数及临床妊娠率增加，拮抗剂方案的刺激时间较短；两方案间获卵数及MⅡ卵数均无显著差异。但该研究在刺激时间、获卵数、MⅡ卵数、可移植胚胎数方面均存在异质性，研究可靠性还有待验证。这项基于博洛尼亚标准的人群分析中，两方案间获卵数无显著差异，但临床妊娠率出现差异性，思考为博洛尼亚标准未注意年龄对妊娠结局的影响，将不同亚组人群放在一起比较所致。

2.微刺激方案：Cozzolino等[14]的研究显示，PG2和PG4患者微刺激组Gn总量均减少，但微刺激组获卵数、MⅡ卵数、可移植胚胎数显著低于拮抗剂组；两组患者间活产率无显著差异。而在基于博洛尼亚标准的研究中，Liu等[15]发现，微刺激(来曲唑+重组FSH)组Gn时间和剂量均下降，而激动剂组获卵数和可移植胚胎数增加，但两组间受精率、优胚率、着床率、持续妊娠率、临床妊娠率、流产率及活产率均无显著差异。

两种诊断标准下的研究，似乎均发现微刺激方案并没有因为促排卵药物使用剂量降低而影响妊娠结局，但是基于波塞冬分组的亚组妊娠结局比较似乎比基于博洛尼亚标准的比较更有说服力，毕竟微刺激方案主要适用于高龄及卵巢储备功能低下的患者。

3.双刺激方案：目前对卵泡发育的理论有3个：持续募集理论、单一募集理论、募集波理论。研究最多的是基于募集波理论，在同一月经周期的卵泡期(FPS)和黄体期(LPS)刺激卵泡发育的双刺激方案[16]。

Polat等[17]比较了12项应用双刺激方案的研究，其中基于博洛尼亚标准的7项研究均发现了在LPS期获卵数的增加或与FPS期相当，在临床妊娠率及持续妊娠率方面也呈现上升趋势。但其中1项有基于波塞冬分组的研究发现，在LPS期，获卵数、MⅡ卵数均低于FPS期；卵巢刺激时间和剂量均高于FPS期；这应该也是唯一1项报道LPS期卵巢刺激反应较差的研究。

Bourdon等[18]将基于波塞冬分组标准人群(53例)及需要生育力保存的患者(24例)纳入研究，两次COS均用拮抗剂方案，而研究出现与之前基于博洛尼亚标准不同的结果，可能与研究人群的个体差异有关。此研究的弊端之一是未将波塞冬标准亚组人群进行妊娠结局的比较，而只是简单的分组；但该研究将FPS期和LPS期的治疗方案统一化的想法值得我们学习思考，毕竟基于博洛尼亚标准的分析中，治疗方案及人群的异质性都很大。而且，目前似乎还没有关于波塞冬分组标准人群的比较，这一方案是否适用于此人群，以及对子代的影响都需要时间来验证。

关于双刺激方案在波塞冬标准人群间是否有益还需时间验证。

(二)Gn剂量及选择

1.Gn剂量：POR是指人群在COS过程中对外源性FSH反应性下降，而获卵的关键是在月经周期早期给予足够Gn募集一批卵泡。对卵巢储备正常的女性，Gn启动剂量150～225 U就可以获得良好卵巢反应；但由于POR可能的原因多样，包括卵巢储备减退(DOR)、FSH受体(FSHR)表达不足、FSHR基因多态性及黄体生成素(LH)基因变异，此类人群使用常规刺激并不能获得良好的卵巢反应[19]。那么，是不是对于这类人群，卵巢刺激时Gn启动剂量越多越好？Baker等[20]研究发现，Gn总量≥3 000 U、每日剂量超过300 U时，活产率下降；活产率随着Gn总量增加而下降，且与获卵数及年龄无关。这可能与刺激过程中，Gn过量使用导致FSHR饱和、FSHR降调节、卵母细胞及胚胎质量受损有关[19]。

Polyzos等[21]的研究发现，PG1和PG2患者均卵巢储备正常(AFC和AMH均正常)，但促排卵后意外卵巢低反应或次优反应。这种对卵巢刺激意外低反应的原因可能与卵巢对外源性Gn的敏感性有关，即Gn及其受体遗传变异，特别是FSHR多态性(如Ser680Asn和Thr307Ala)对Gn的敏感性降低。这在基于博洛尼亚标准人群的研究中并未发现与FSHR基因多态性有关的特异人群。而波塞冬小组成员Alviggi等[22]评估了7个Gn受体基因多态性[FSHR(rs165)、FSHR(rs6166)、FSHR(rs1394205)、LHR(rs1800447)、LHB(rs1056917)、LHCGR(rs2293275)、LHCGR(rs13405728)]对治疗结局的影响，结果表明Gn及其受体的特异性会影响妊娠结局，尤其是对FSHR(rs6165)及FSHR(rs6166)的研究证明了这一点，其中，FSHR(rs6166)GG纯合子患者对COS反应差，其获卵数也低于AA和AG携带者。这类患者虽然卵巢储备正常，但由于其特殊的Gn及其受体多态性，可能出现卵巢对刺激反应差的情况。考虑到Gn及其受体多态性对COS的影响，用药前进行药物基因组学研究似乎是一个有希望的策略，以期改善患者对COS反应差的情况。

2.补充LH：Levi-Setti等[23]的研究将患者根据年龄及卵巢储备类别分成FSH组、HMG组、FSH+LH组，并进行了比较，3组间年龄及卵巢储备功能指标逐渐降低，有显著差异性；但比较IVF结局时，研究发现HMG组与FSH+LH组的获卵数及MⅡ卵数相似，3组间着床率、妊娠率均无显著差异。研究者对不同亚组也进行了比较，根据获卵数将患者分为低反应组(获卵数1～3个)、次优反应组(获卵数4～9个)。低反应组中，3组间年龄及卵巢储备功能指标有显著差异，但IVF结局却无显著差异；次优反应组中，3组间年龄及卵巢储备功能指标有显著差异，HMG组与FSH+LH组的获卵数及MⅡ卵数相似，但3组间着床率、妊娠率方面均无显著差异。比较波塞冬亚组间妊娠结局时，从PG1至PG4，各组间FSH总量、LH总量、获卵数、MⅡ卵数、受精率、着床率均逐渐降低，且差异显著。从该研究结果来看，补充LH可能弥补来自患者自身卵巢储备及年龄的差异，以增加患者受孕的机率。

而在基于博洛尼亚标准的荟萃分析中，Alviggi等[24]发现，补充LH在单用FSH的低反应人群及36～39岁的高龄女性可能获益；但在对博洛尼亚标准人群的3项研究中，补充LH的妊娠参数比较各不相同。

女性卵巢功能随着年龄增加而减退，而LH对女性卵泡发育成熟、排卵均有影响。从这两项研究中均可以看出，年龄越大，需要的LH越多，卵巢储备低下的患者可以通过补充LH来获得较好的妊娠结局。

(三)辅助治疗

一项对辅助治疗的荟萃分析中比较了10种辅助治疗的效果，包括睾酮(T)、脱氢表雄酮(DHEA)、来曲唑(LE)、黄体生成素(LH)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)、雌二醇(E2)、克罗米芬(CC)、孕酮(P)、生长激素(GH)、辅酶Q10(CoQ10)，结果显示POR人群用GH、CoQ10、DHEA辅助治疗时有更好疗效[25]。

1.GH：GH通过GH受体(GHR)和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)作用于卵巢，促进卵泡发育成熟，提高卵巢对Gn的反应及内膜容受性，上调卵母细胞的线粒体数量(尤其是高龄女性)来改善卵母细胞质量[26]。

在李净羽等[27]的研究中，给予GH(2 U，6周)预处理，PG1、PG2患者GH组临床妊娠率有上升趋势。Cai等[28]的研究中，给予GH(2 U，6周)预处理，PG3患者GH组Gn总量及时间显著下降，但成熟卵率及可移植胚胎率显著下降；PG4患者GH组Gn时间显著缩短，而成熟卵率及优胚率、活产率显著升高。

而在基于博洛尼亚标准的研究中，Gong等[29]发现，给予GH(4 U，6周)预处理，患者优胚率、着床率、临床妊娠率均有改善；而且研究发现，补充GH似乎还可以缓解细胞的氧化应激，保护卵母细胞免受自由基侵害。

总体来看，补充GH对POR人群确有好处，但各组间比较及预处理剂量存在差异性，还缺乏系统性大样本的分析。

2.CoQ10：CoQ10是线粒体呼吸链中的重要组成部分。CoQ10可能改善线粒体功能，恢复细胞能量供应，用以卵母细胞成熟、受精和早期胚胎发育的能量供应[30]。

Xu等[31]的研究中，给予CoQ10(200 mg，tid，8周)预处理，PG3患者实验组Gn总量显著下降，但成熟卵率、受精率、优胚率、累积活产率显著升高。在基于博洛尼亚标准的荟萃分析中，Florou等[32]纳入了3项相关研究，分别给予不同剂量和不同预处理时间的CoQ10(600 mg，qd，8周；600 mg，bid，12周；200 mg，tid，8周)，结果表明患者临床妊娠率均升高，但补充剂量在(200 mg，tid，8周)的研究中Gn总量下降，受精率及D3优胚率显著增加。以上两项基于不同POR诊断标准的研究表明，给予CoQ10(200 mg，tid，8周)预处理时获得了相似的结局。后续关于CoQ10的补充，可以从这一角度加以研究。

3.DHEA：DHEA增加IGF-1，改善卵巢对刺激的反应；DHEA增加卵巢颗粒细胞(GCs)的FSHR及卵巢对FSH的敏感性，促进类固醇激素的生成。因为DHEA是雌二醇和睾酮的前体，可以促进卵泡生长，还提高IGF-1水平及胚胎质量[33]。

Chen等[34]的研究中，给予DHEA(30 mg，tid，12周)预处理，PG4患者获卵数、MⅡ卵数、受精率、优胚率、临床妊娠率、持续妊娠率、活产率均显著增加。Fuentes等[35]研究了波塞冬各分组患者血清雄激素(T、雄烯二酮、DHEA)及卵泡液雄激素(DHEA)水平，发现PG3患者血清及卵泡液中的DHEA水平不同于其它3组的显著下降，推测卵泡液中的DHEA可能与血清中的DHEA有相关性；而PG1患者各类雄激素与对照组均无显著差异，可能与促性腺激素的受体多态性有关。

在基于博洛尼亚标准的研究中，Xu等[36]在试验组给予DHEA(25 mg，tid，12周)预处理，结果显示着床率及持续妊娠率均显著增加。Malini等[37]的研究中，试验组给予DHEA(25 mg，tid，12周)，获卵数、MⅡ卵数、受精卵数、可移植胚胎数及妊娠率均提高。Chern等[38]的研究中，试验组给予DHEA(30 mg，tid，12周)，获卵数、MⅡ卵数、受精率、优胚率、临床妊娠率、持续妊娠率、活产率均显著增高。

基于两种POR诊断标准(博洛尼亚标准和波塞冬分组标准)的研究中，补充DHEA在妊娠结局方面的效果一致；DHEA可以增加患者受孕几率，而对患者血清及卵泡液中DHEA水平的研究，可帮我们明确哪类患者更需要补充DHEA。

五、展望

POR人群的管理一直是一个难题，POR人群不孕的原因多样，年龄、卵巢储备功能、卵巢刺激方案、促性腺激素受体及其基因多态性等均会影响患者妊娠率。对于不孕患者而言，获卵数越多，达到活产的几率就越高；而年龄的增长会使患者窦卵泡数及整倍体胚胎数减少。

与博洛尼亚标准相比较，波塞冬标准将POR人群根据年龄、AFC、AMH进行了细致分组，将同质人群归为一组，并提出“低预后”的概念；同时根据其不同特点提出了个体化分层治疗建议，包括刺激方案的选择、刺激剂量、辅助治疗等，将ART每个步骤加以个体化，旨在缩短患者达到活产的时间。但由于波塞冬标准的提出时间较短，各分组患者根据波塞冬小组给出的建议治疗后的临床效果还需要较长时间来验证。但显然，波塞冬标准与博洛尼亚标准相比，分组更细化合理，这是POR人群研究和管理的进步。