冠状动脉介入治疗时代孤立性左主干狭窄病变患者的临床特征和预后分析

周 靖，戴允浪

(苏州大学附属第一医院 心血管内科，江苏 苏州 215006)

冠心病目前仍是我国居民死亡的主要原因之一[1]，其中左主干(left main coronary artery，LMCA)狭窄是冠心病中最严重的类型之一，通过特征性心电图改变早期识别此类患者并尽早干预意义重大[2-3]。LMCA病变中，不合并其他冠状动脉狭窄的孤立性LMCA狭窄病变是较为罕见的类型。虽然多种病因可导致孤立性LMCA狭窄病变[4]，但动脉粥样硬化仍被认为是其最常见的机制[5]。既往研究中孤立性LMCA狭窄病变患者主要接受外科手术进行血运重建治疗[6-7]，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)时代这类患者的特征及预后尚不清楚。本研究旨在回顾性分析本中心孤立性LMCA狭窄病变患者的临床特征及长期预后，以期对临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1病例选择 分析2010年1月至2018年5月在我院首次接受冠状动脉造影的所有患者的临床资料，连续入选其中LMCA狭窄≥50%而其他冠状动脉无显著狭窄(狭窄<20%)的患者，排除有可疑引起冠状动脉病变病因(如自身免疫性疾病)的患者。

1.2随访及终点 通过查询电子病历系统收集临床数据，电话随访所有存活患者。按照LMCA狭窄的部位将入选患者分为开口病变组(病变累及LMCA开口3 mm以内)和非开口病变组(病变位于LMCA开口3 mm以外)。

主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac or cerebrovascular event, MACCE)定义为各种原因的死亡及需住院的心脑血管事件。

2 结 果

2.1基线资料 研究期间共有21 378例患者在我院首次接受冠状动脉造影，LMCA狭窄病变有643例(3.01%)，孤立性LMCA狭窄病变有30例(0.14%)，其中开口病变组21例，非开口病变组9例。孤立性LMCA狭窄病变患者的平均年龄为(60.2±10.7)岁，男性为主(20/30，66.7%)，发病以心绞痛为主(26/30，86.7%)。血运重建的主要方法为PCI(25/30, 83.3%)，仅有5例患者接受了冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)(n=2)或药物保守治疗(n=3)。

2.2随访终点情况 30例患者的中位随访时间为36.98(13.0, 49.8)个月，MACCE发生率为23.3%(7/30)。随访期间，5例患者因心血管原因住院，包括3例冠状动脉事件，1例心力衰竭和1例椎动脉血运重建术。随访死亡4例(13.3%)患者，其中1例死于急性心肌梗死，另1例在家中死亡，原因不明，1例在医院因脓毒血症死亡，1例在CABG后不久死于颅内恶性肿瘤。

2.3两组基线资料和预后比较 临床特征方面，开口病变组女性患者更多(P=0.013)，年龄更小(P=0.050)。两组在临床表现、危险因素、检查结果和LMCA狭窄程度上差异无统计学意义，住院时间、住院死亡率、随访时间和全因死亡率均相似。但非开口病变组MACCE发生率明显高于开口病变组(P=0.014)。如Kaplan-Meier生存曲线所示，孤立性LMCA病变患者预后良好，其中开口病变组相比非开口病变组MACCE发生率更低(P=0.019)，而全因死亡方面两组差异无统计学意义(P>0.05)。见图1～4。

图1 孤立性LMCA狭窄病变患者无MACCE的Kaplan-Meier生存曲线 图2 孤立性LMCA狭窄病变患者无死亡的Kaplan-Meier生存曲线 图3 非开口病变和开口病变组患者无MACCE的Kaplan-Meier生存曲线 图4 非开口病变和开口病变组患者无死亡的Kaplan-Meier生存曲线

表1 两组基线资料和预后比较

3 讨 论

孤立性LMCA狭窄病变是一种罕见的疾病，在接受冠状动脉造影的患者中检出率小于0.5%～1%[8-9]。本研究的30例患者是在21 378例冠状动脉造影患者中发现的，这一比例(0.14%)与大多数早期研究一致；也有一些研究报告了较高的检出率，可能是因为这些研究以接受冠状动脉介入治疗的患者作为筛查人群[7]。而本中心发病率较低还有一个原因，有更多疑似冠心病的患者将冠状动脉造影作为首选诊断方法，而非通过非侵入性的方法。

开口病变是孤立性LMCA狭窄病变的主要类型。本研究中开口病变相比非开口病变的比例是21/9, Velibey等[6]的研究也报告了类似的比例(25/13)。由于开口病变组女性患者年龄较低(55.9±12.1岁)，因此开口病变组较非开口病变组更年轻。这与其他研究报道的年轻女性孤立性开口狭窄的患病率高相一致[6, 9-11]。孤立性LMCA开口狭窄病变患者的冠心病危险因素比非孤立性LMCA狭窄病变患者更少[4]，提示与传统的冠心病危险因素不同，孤立性LMCA开口狭窄可能存在特殊的发病机制。虽然动脉粥样硬化被认为是最可能的病因，但其他病因亦包括梅毒、医源性病因如纵隔放射性治疗[12-13]、纤维肌性发育不良[14]、高叶动脉炎等。

本研究随访期间的总死亡率(4/30，13.3%)与d'Allonnes等[7]的研究(13.2%)一致，但平均随访时间相对较短(36.98 比 57.8个月)。虽然开口病变组的预后优于非开口病变组，但两组的MACCE发生率均较低。早期研究中LMCA狭窄的患者大多接受CABG或其他外科手术方式，但本研究中主要的血运重建方式为PCI，提示PCI对此类病变患者治疗的有效性和安全性较好。随着PCI技术的发展，尤其是不断进步的药物洗脱支架的应用，PCI成为治疗包括孤立性病变在内的LMCA病变的一种有效的血运重建方法[15-16]。王献鹏等[17]的研究显示对于无保护的LMCA开口/体部病变，接受PCI和CABG治疗的患者远期预后相当。在新近的欧洲心肌血运重建指南和中国冠状动脉经皮介入指南中，PCI和CABG同样推荐给SYNTAX评分低的LMCA疾病(0～22分)[18-19]，且血管内超声在指导此类病变的介入治疗时有一定作用[20-21]。孤立性LMCA狭窄病变患者SYNTAX评分最多为10分，因为完全闭塞的LMCA几乎没有血运重建的机会。

在PCI治疗时代，孤立性LMCA狭窄病变患者的远期MACCE发生率较低，提示PCI对于孤立性LMCA狭窄病变是一种有效、安全的血运重建方法，且开口病变组较非开口病变组远期MACCE发生率低。