双能CT和超声诊断痛风效能的系统评价

吕怡萱，卢展飞，孙念哲，李福翰，刘 蓉

(1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州 730000；3.兰州大学第一医院 老年病二科，甘肃 兰州 730000)

痛风(gout)是嘌呤代谢紊乱导致血尿酸水平升高的一组疾病，特点是尿酸盐(monosodium urate, MSU)结晶在关节或其他组织中沉积[1]。近年来，痛风的发病率在国内外较以前有大幅上升[2-5]。由于急性痛风性关节炎引起的痛感是最为剧烈的痛感之一，故尽早诊断、正确治疗痛风显得尤为重要。影像学检查是诊断痛风的常用方法，其中双能CT(DECT)和超声是近年来发展迅速的痛风影像学检查手段[6-7]。而DECT与超声能否准确诊断痛风，两者敏感性有多大差异，哪种影像学检查方法更佳尚不可知。因此，本研究采用科学、透明、可重复的系统评价/meta分析方法，以减少偏倚因素的影响，为临床提供高质量的证据支持。

1 资料与方法

1.1文献检索 计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、CBM(截至2018年6月)，查找DECT诊断痛风的诊断准确性试验和超声诊断痛风的诊断准确性试验。中文检索词为“CT，DECT，双源CT，超声，彩色多普勒，痛风，高尿酸血症”英文检索词为“Dual energy CT，Dual-energy CT，DECT，Dual Energy Scanned Projection Radiography，Dual-Energy Scanned Projection Radiography，Ultrasonography，Echography，Medical Sonography，Ultrasounds，Echotomography，supersound，ultrasound，Ultrasonic，US，gout，Gouts，Tophi，Hyperuricemia”

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入研究类型 国内外已发表的中、英文文种的超声或(和)DECT诊断痛风的诊断性试验。

1.2.2纳入研究对象 ①研究人群为在院检查并有病历可查且最终符合痛风金标准诊断的患者；②可获得通过超声或(和)DECT诊断痛风的敏感性(SEN)、特异性(SPE)、真阳性值(TP)、假阳性值(FP)、假阴性值(FN)、真阴性值(TN)、阳性似然比(+LR)、阴性似然比(-LR)等原始测量指标。

1.2.3诊断方法 待评价试验为超声或(和)DECT检测，以临床诊断标准、美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)1977 年诊断标准或2015 年美国风湿病学会联合欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)通过的新标准为金标准。

1.2.4结局指标 SEN、SPE、ROC曲线下面积(AUC)。

1.2.5排除标准 ①通讯稿件；②会议摘要；③结局报告不明确者；④重要资料不全者；⑤不同期刊重复发表和同一作者发表内容极相近的文献；⑥排除与痛风诊断试验无关，仅题目涉及超声和(或)DECT与痛风程度、高尿酸血症的研究。

1.3文献质量评价和资料提取 应用Whiting等[8]制订的评价诊断性研究质量的 QUADAS 工具评价纳入文献质量，每一条目以“是”、“否”、“不清楚”评价。由4位研究者根据纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料，如遇分歧讨论解决。提取内容包括了研究的基本信息(发表年份、杂志名称、标题、研究类型、样本量)、诊断技术、痛风类型、金标准、TP、FP、FN、TN。

1.4统计学方法 数据采用Review Manager 5.1(Version:5.1.0, CohchraneCollabration，UK)进行分析。研究间异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.1)，并结合I2定量判断异质性的大小。若结果间存在统计学异质性(P≥0.1，I2≤50%)，则在排除明显的临床异质性后，采用随机效应模型分析；若结果间无明显统计学异质性，则采用固定效应模型分析。在排除阈值效应引起的异质性后按照可能产生异质性的因素进行亚组分析，同时采用meta-Disc1.4软件计算合并的AUC，根据AUC值的大小评价诊断性试验的价值，AUC为0.7～0.9时表示诊断准确性中等，AUC>0.9时表示诊断准确性较高。通过Egger检验对纳入研究进行发表偏倚的检测。

2 结 果

2.1文献检索结果 初步检索文献获得3037篇，机器去重527篇后得到2510篇，排除基础实验、病例、综述2153篇后得到357篇，排除金标准不是ACR和临床诊断标准的研究325篇后最终得到文献30篇[6, 9-37]，其中有2篇英文文献，28篇中文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本特征 纳入的30个研究来源于5个国家，中文研究28个，英文研究2个。其中DECT的诊断试验中文研究20个，英文研究0个，1项研究仪器不明，其余均采用德国西门子；超声的诊断试验中文研究8个，英文研究2个，4项研究仪器不明，1项采用德国西门子，其余均采用飞利浦。见表1～2。

表1 DECT诊断痛风的准确性研究

2.3纳入研究的方法学质量评价 见图2～3。

表2 超声诊断痛风的准确性研究

图2 DECT研究质量评价

图3 超声研究质量评价

2.3.1偏倚风险 ①DECT：病例选择的偏倚风险：有22篇文献未强调纳入的病例是否为连续病例，有14篇文献采用病例-对照设计，有18篇文献未强调是否避免了不恰当的排除，因此有36.36%的研究偏倚风险评价为不确定，其余均为高偏倚风险。待检测部分的偏倚风险：有3篇文献未强调在判读实验结果时是否不知晓金标准结果，有5篇文献表明判读实验结果时知晓金标准结果；有4篇文献预先确定了阈值，有18篇文献未强调是否预先确定了阈值，因此有22.72%的研究偏倚风险为高风险，有59.09%的研究偏倚风险评价为不确定，有18.18%的研究为低偏倚。金标准的偏倚风险：有21篇文献表明金标准可区分有病、无病状态，有1篇文献未强调金标准是否可区分疾病状态，纳入的22篇文献均未强调结果判读是否使用盲法，因此金标准方面偏倚风险均为不确定。病例流程偏倚风险有90.91%评价为低偏倚。

②超声：病例选择的偏倚风险：纳入的10篇文献均未强调纳入的病例是否为连续病例，有9篇文献采用病例-对照设计，有7篇文献未强调是否避免了不恰当的排除，有3篇表明避免了不恰当的排除，因此纳入的研究中有10%偏倚风险评价为不确定，其余均为高偏倚。待检测部分的偏倚风险：有8篇文献未表明在判读实验结果时是否不知晓金标准结果，有2篇文献表明判读实验结果时知晓金标准结果，纳入的10篇文献均未强调是否预先确定了阈值。金标准的偏倚风险：有8篇文献表明金标准能够准确区分疾病状态，有2篇未表明金标准能否准确区分疾病状态，纳入的10篇文献均未强调金标准判读是否使用盲法，因此纳入研究偏倚风险均为不确定。病例流程偏倚风险有6篇为低偏倚。

2.3.2临床适用性 ①DECT：在病例选择方面有5篇文献的适用性很好，有15篇文献适用性较低。待检测部分和金标准方面均有很好的适用性。②超声：在病例选择方面有1篇文献的适用性很好，有8篇文献适用性较低。待检测部分和金标准方面均有很好的适用性。

2.4Meta分析结果 SROC曲线呈不典型“肩臂状”分布。DECT和超声均不存在阈值效应引起的的异质性。①DECT对痛风性关节炎诊断的meta分析：ROC平面散点图呈不典型“肩臂形”，提示无阈值效应。各研究间均存在较大的统计学异质性，采用随机效应模型进行 meta 分析，结果显示:SPE合并为0.92[95%CI(0.90, 0.94)], SEN合并为0.91[95%CI(0.90, 0.93)],+LR为9.21[95%CI(6.67, 12.72)],-LR为0.09[95%CI(0.07，0.12)]，AUC为0.9725。见图4～6。

图4 DECT诊断痛风的SROC曲线 图5 DECT诊断痛风SPE合并的meta分析 图6 DECT诊断痛风SEN合并的meta分析 图7 超声诊断痛风的SROC曲线 图8 超声诊断痛风SPE合并的meta分析 图9 超声诊断痛风SEN合并的meta分析

②超声对痛风性关节炎诊断的meta分析: ROC平面散点图呈不典型“肩臂形”，提示无阈值效应。各研究间均存在较大的统计学异质性，采用随机效应模型进行 meta 分析，结果显示:SPE合并为0.88[95%CI(0.85, 0.91)], SEN合并为0.77[95%CI(0.73, 0.80)], +LR为6.74[95%CI(3.65, 12.44)],-LR为0.28[95%CI(0.21，0.37)], AUC为0.8993。见图7～9。

3 讨 论

近年来国内外痛风患病率不断上升[38]，其诊治关键包括建立明确的诊断标准、迅速治疗急性发作患者、适当使用降低尿酸的药物，以防止痛风进一步发作和关节损伤[39]。超声在痛风的诊断中有着很重要的作用，而DECT作为新的成像技术在痛风的诊断中显示出良好的前景[39-40]。本研究采用meta分析的方法，将众多诊断性试验的结果综合分析，发现DECT对痛风的诊断效能优于超声。

DECT对痛风性关节炎诊断的系统评价共纳入患者1 999例，结果显示：采用DECT诊断痛风性关节炎的SEN合并为91%，SPE合并为92%，说明漏诊率为9%，误诊率8%。+LR合并为9.21>1，说明DECT对痛风性关节炎诊断为阳性时，有患痛风的可能性，-LR合并为0.09<1，说明DECT对痛风性关节炎诊断为阴性时，不能排除患痛风的可能性。SROC曲线下面积为0.9725，表明其诊断效能较高。SEN合并、SPE合并、AUC与关舒元等[41]的研究结果相近。本研究结果还显示，在诊断的人群中DECT的SEN 变化范围不大(0.90，0.93)，提示该诊断稳定性较好。超声对痛风性关节炎诊断的系统评价共纳入患者941例，结果显示：采用超声诊断痛风的SEN合并为77%，SPE合并为88%，漏诊率为23%，误诊率12%。+LR合并为6.74>1，说明超声诊断痛风为阳性时，有患痛风的可能性，-LR合并为0.28<1，说明超声诊断痛风为阴性时，不能排除患痛风的可能性。SROC 曲线下面积为0.8993，表明其诊断效能较高。与刘娟等[42]超声诊断痛风的特异度高、灵敏度适中、诊断性能良好的研究结果基本一致。本研究结果还显示，在诊断的人群中超声的SEN 变化范围不大(0.73，0.80)，提示该诊断稳定性较好。

本研究结果表明，DECT在诊断痛风疾病的SEN合并(91%)和SPE合并(92%)，均大于超声在诊断痛风疾病的SEN合并(77%)和SPE合并(88%)，说明在临床上DECT对痛风患者的人群检测及对未患痛风的人群判定未患痛风的能力比超声更强;同时DECT诊断痛风疾病的+LR(9.21)大于超声在诊断痛风疾病的+LR(6.74)，DECT在诊断痛风疾病-LR(0.09)小于超声在诊断痛风疾病的-LR(0.28);DECT在诊断痛风疾病的SROC曲线下面积(0.9725)大于超声；诊断痛风疾病的SROC曲线下面积(0.8993)，说明DECT对于痛风的诊断效能优于超声。超声有助于痛风的早期无创性诊断、制定治疗和管理措施，此外在指导穿刺活检方面也很有帮助，而DECT可能无法检测到痛风早期阶段关节内微小的单钠尿酸盐沉积物，且DECT存在费用较高和患者暴露在电离辐射中的问题[40]，两种诊断方法各有优缺点。

当然，本系统评价也存在一定的局限性：纳入研究的测量仪器不同，因而测量结果可能会受到仪器和系统误差的影响。

综上所述，DECT诊断痛风的效能优于超声，但在临床决策时，对于诊断方法不应只考虑其效能，应当权衡各方面因素，做出最佳选择。受纳入研究的数量和质量的限制，尚需开展更多高质量的研究证实上述结论。