药学干预对心肌梗死出院患者用药依从性及预后的影响

苏江波，杨丽霞，刘君奇

(1.平凉市崆峒区中医医院 药剂科，甘肃 平凉 744000；2.甘肃医学院附属医院 a.心血管内科; b.针灸康复科, 甘肃 平凉 744000)

急性心肌梗死(AMI)是因缺血时间过长导致的局部心肌坏死，是威胁人类健康的严重急性心血管事件[1]。AMI患者治疗后可再次发病，出现心绞痛、心律失常，甚至心脏骤停或猝死[1]。AMI临床指南规定，AMI患者出院后如无禁忌证应长期坚持药物治疗，以降低不良心血管事件的再发生率，改善预后及生活质量[2]。但由于心肌梗死药物复杂多样、用药时间长、难以根治、费用高、导致相当多的AMI患者出院后用药依从性低，降低了药物治疗的效果，导致预后不良[3-4]。药学服务是一种临床药学工作模式，通过临床药师的专业用药指导，为患者提供科学、负责的药物治疗，获得改善患者治疗效果与生活质量的确切结果[5]。目前国外医疗机构大部分已建立心脏病、糖尿病等慢性疾病的药学服务规范流程[6-7]，但国内这方面的工作尚处于尝试阶段。本研究探讨了对AMI出院患者开展药学服务的效果，以期为AMI患者的二级预防积累更多药学服务经验，改善AMI患者的长期预后。现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1-10月在我院心血管科就诊的患者140例，随机分为两组各70例，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：①符合AMI诊断标准[2]；②首次发病4周～3个月；③小学以上文化程度，能配合随访与相关调查。排除标准：①复发AMI患者；②经皮冠状动脉介入术(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)后；③合并严重肝、肾功能不全；④合并恶性肿瘤等严重疾病；⑤合并认知障碍、精神障碍性疾病；⑥有相关药物禁忌证。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 对照组给予常规医嘱。医师或护士按照用药处方告知患者所用药物的服用时间、频次、注意事项等。每月电话随访1次，询问并记录患者服药情况。观察组在常规医嘱基础上，由临床药师开展专业的药学干预，具体措施：

1.2.1建立药学干预电子档案 详细登记患者个人信息与临床资料，跟踪记录患者出院后口服药物种类、剂量调整情况及用药依从性指标、临床预后等相关资料。

1.2.2疾病与用药相关知识宣教 制作健康手册分发给患者，内容包括心肌梗死的发病原因、复发危险因素，常用药物的作用、不良反应及注意事项等。强调规律服药的重要性，告知私自调整、停药的不良后果，嘱咐患者遵医嘱用药，不得擅自减量或停药，不要自行使用不合格药品、保健品等。对于部分受教育水平较低的老年患者，采取“一对一”的方式给予个体化用药指导，帮助其掌握用药相关知识。

1.2.3改换药品包装 按照医嘱将患者每日必须服用的药物重新包装好后放入1个小袋，制作成日包装，方便患者每日服用，避免由于每日服用药品种类复杂、剂量不同而导致漏服、少服某些药物。

1.2.4短信提醒 利用短信每日定时向患者发送1次服药提醒，督促患者按时按量服药。

1.2.5建立长效的随访机制 每周至少电话随访1次，了解患者是否按时按量用药，询问患者用药后的身体反应，对于患者提出的疑问，耐心给予详细解答。临床药师每月入户随访1次，根据患者病情改善程度以及药物不良反应情况为患者调整用药方案；强调家属配合重要性，建议家属主动参与，督促患者坚持规律用药。

1.3评价方法 所有患者均随访12个月以上，调查患者用药依从性、药物漏服率及病情变化情况。①用药依从性：采用Morisky用药依从性问卷8条目版本(MMAS-8)[8]进行测评。该问卷由Morisky等于2008年修订，共8个条目，条目1～7采用2级评分，两个选项得分为0、1分；条目8采用5级评分，各选项得分为0、0.25、0.5、0.75、1分。总分范围0～8分，得分越高，提示用药依从性越好。8分：依从性好；6～7分：依从性一般；<6分：依从性差。量表中文版的 Cronbach'sα系数为0.83。②漏服率：评估患者漏服药物情况。漏服≥1次的患者计入漏服患者数，漏服率=(漏服患者数/总例数)×100%。③预后：统计AMI复发率、复住院率、病死率。

2 结 果

2.1用药依从性 采用两因素重复测量方差分析检验药学干预随着时间变化对患者用药依从性的影响，结果显示，药学干预、时间因素对用药依从性的影响、组别与时间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组MMAS-8评分比较分)

2.2漏服率 干预1个月，两组漏服率差异无统计学意义(P>0.05)；干预3、6、12个月观察组漏服率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组漏服率比较[例(%)]

2.3预后 随访12个月，观察组AMI复发率、复住院率低于对照组(P<0.05)，两组病死率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组预后比较[例(%)]

3 讨 论

依从性是指患者在治疗过程中，为了促进健康而采取主动、合作、负责的健康行为方式，积极配合治疗[9]。AMI是高度危险疾病，多项研究表明，AMI患者除了在疾病急性期接受积极治疗外，出院后还应长期服用二级预防药物，同时加强肥胖、血压波动、血糖代谢异常等相关危险因素的控制，以降低心力衰竭、猝死等心血管事件风险，改善生活质量[1-2]。Sabatine等[10]研究指出，长期规律服用β受体阻滞剂，可有效降低AMI复发率及病死率；他汀类药物也是重要的AMI二级预防药物，在AMI发病后规范的二级预防中发挥重要作用[11]。但在临床实践中，由于用药方案的复杂性以及患者经济状况等多种因素的影响，较多AMI患者出院后未能坚持服用二级预防药物，依从性差，导致预后不良，因此亟需专业的医护人员实施针对性的药学干预，以提高其用药依从性[12]。

本研究采用随机对照的研究设计，排除了患者性别、年龄、病程、BMI、居住状况、基础疾病、医疗付费方式等因素对干预结果的影响，以期阐明药学干预对AMI患者的影响。研究结果显示，干预后3个月、6个月、12个月观察组MMAS-8评分高于对照组，漏服率低于对照组，表明专业的药学干预能够提高AMI患者的用药依从性。用药依从性的影响因素较多，例如疾病与用药相关知识、患者文化水平与心理因素、社会支持状况、经济状况等[13-14]。由于对疾病知识与二级预防重要性认知不足，部分AMI出院患者服药一段时间后，自觉症状改善后便自行停止服药，或擅自减少药物剂量，或过分担心药物不良反应而间断性服药等[15]。上述不规范的用药行为均严格影响治疗的有效性与安全性。我们实施专门的健康宣教，介绍药物治疗相关知识，提高患者对AMI的疾病认知与用药知识。大部分AMI患者年龄较大，受教育水平较低，学习、记忆能力下降，对于复杂的用药方案难以准确执行，常常出现无意识的不依从行为，例如忘记服药、漏服某种药物等[16]。临床药师针对这种情况，一方面采用一对一讲解的方法，提供个体化指导，详细讲解AMI药物的作用机制、用药方法与注意事项，强调执行医嘱的重要性，以期引起老年患者的重视；同时改进药物的包装方法，将每日服用的药物制作成日包装，有效避免因服用药品种类复杂、剂量不同而导致漏服、少服某些药物；并开通每日短信提醒，督促患者准时服药；并通过建立长效的随访机制，通过电话、入户随访了解患者服药后的身体反应，为患者提供个体化的用药方案调整，要求家属督促患者遵医嘱用药，从而提高患者的依从性。

再梗死是AMI治疗过程中的重要问题, 再梗死可诱发心力衰竭、心源性休克、心脏骤停、猝死等，是AMI病情恶化、病死率增加的主要原因[17]，因此有效预防再梗死，对于提高AMI患者的存活率具有重要的积极意义。多项研究证实，合并糖尿病、高血压、血栓、肥胖是AMI治疗后发生再梗死的高危因素[18-19]，对初次AMI发作患者，针对自身病情，坚持长期服用抗血栓、抗血小板、β受体阻滞剂以及硝酸酯类药物等，能够有降预防再梗死[20]。本研究结果显示，观察组AMI复发率、复住院率低于对照组，提示在AMI患者中开展药学干预，促进患者规律用药，减少患者自行中断治疗，提高用药依从性，能够降低再梗死发生率，改善患者预后。这也进一步证实，坚持二级预防用药，能够使AMI患者明显获益。

综上所述，AMI患者出院后用药依从性是影响其预后的重要因素。临床药师通过针对性的药学干预，能够提高AMI出院患者的用药依从性，减少再梗死发生率，改善患者预后，对AMI患者的治疗具有一定的指导意义。目前《中国心血管病风险评估和管理指南》[21]、《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[22]等心血管领域的最新指南均强调加强二级预防的重要性，国务院在《“健康中国2030”规划纲要》倡导加强疾病预防与控制、创新医疗卫生服务模式。但目前国内大部分医疗机构尚未建立心血管病二级预防药学干预的长效运行机制。未来研究将重点关注全面开展药学服务的成本管理分析，探讨如何在医疗机构建立长期、规范、经济的药学服务管理流程，以及如何借助互联网、手机APP等建立远程药学服务干预新模式。