感染性心内膜炎致急性出血性脑梗死1例

吝 娜，刘 川，吴天宇，曹 磊

(1.石家庄华药医院 a.神经内二科；b.骨科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第三医院 放射科，河北 石家庄 050051)

1 病例资料

患者男性，71岁，主因“反应迟钝、言语不切题1天”于2020-03-09 14:02收入石家庄华药医院神经内二科。现病史：患者缘于1天前无明显诱因出现反应迟钝、言语不切题，但言语吐字清楚、流利，遂就诊于我院门诊，查头颅CT：右侧枕叶脑出血，颅内多发腔隙性脑梗死，左侧大脑中动脉可见高密度栓子影(图1)。既往高血压病史10余年，血压最高达180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，目前口服某种降压药物(具体药名及剂量患方描述不清)1片，1/日治疗，近期未规律监测血压；脑梗死病史3个月，间断口服“阿司匹林肠溶片”治疗；有脑出血病史近3个月(图2)，曾于石家庄市第一医院住院治疗。半月前出现牙龈肿、疼痛，未经治疗。有吸烟史40余年，已戒烟3年余，偶有少量饮酒。入院后查体：体温36.9 ℃，脉搏79次/min，呼吸18次/min，血压154/64 mmHg，NIHSS评分:3分(意识水平提问1分，意识水平指令1分，言语1分)。意识清楚，精神稍差，言语流利，对答有时不切题，反应稍显迟钝。理解力下降。颅神经查体未见明显异常，右利手，双上肢肌力5-级，双下肢肌力5级，双侧共济稳准，腱反射(++)，深浅感觉未见异常，双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。

2020-03-09 15:21 查胸部CT+上下腹部CT：①两肺气肿；②两肺钙化灶；③左肺上叶条索影；④主动脉、冠状动脉及心包钙化；⑤肝多发囊肿；胰管及胆总管扩张；胰腺钙化灶。2020-03-09 19:08出现发热，体温38.6 ℃，急查血常规：白细胞数9.91×109/L↑；中性粒细胞百分比91.00%↑；血红蛋白浓度92 g/L↓。电解质：钠132.8 mmol/L↓;氯91.7 mmol/L↓，余项正常。凝血功能及D-二聚体、肾功能、心肌酶均正常，给予头孢美唑抗炎治疗，随后患者体温逐渐恢复至正常。2020-03-10 03:00突发恶心、呕吐，测体温38.6 ℃，给予对症补液、退热治疗。2020-03-10晨起体温仍为38.4 ℃，遂给予急查血气分析示酸碱度7.46; 二氧化碳分压34.2 mmHg↓；氧分压86 mmHg正常;实际碱剩余0.9 mmol/L；标准碳酸氢盐浓度25.2 mmol/L正常;2020-03-10尿常规：隐血+2；酮体±0.5 mmol/L；红细胞40个/μl↑；超敏C反应蛋白>5.00 mg/L↑；C反应蛋白27.76 mg/L↑；血清淀粉样蛋白A 139.71 mg/L↑;肝功：白蛋白33.1 g/L↓；咽式子甲型流感、乙型流感阴性。复查头颅CT提示左侧颞顶叶新发脑梗死(图3)，右侧枕叶高密度影密度稍变浅。考虑患者体温持续38.0 ℃以上，给予留取血培养(双侧肢体，需氧+厌氧)，并联合莫西沙星抗炎治疗，随后体温逐渐降至正常。2020-03-11 14:52查心脏超声示二尖瓣前叶左心房侧米粒样高回声，考虑赘生物(图4)，大量二尖瓣反流，少量三尖瓣反流，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，极少量肺动脉瓣反流。考虑感染性心内膜炎不除外，并建议2周后复查心脏超声，同时抗生素改为哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星抗炎治疗，随后患者体温维持在37.0 ℃以下。患者及家属拒绝行头颅CTA、核磁共振检查及腰椎穿刺等。2020-03-17 08:54 血培养回报缓症链球菌，对青霉素及喹酮类敏感。2020-03-21晨起复查C反应蛋白套：超敏C反应蛋白>5.00 mg/L↑；C反应蛋白17.27 mg/L↑；血清淀粉样蛋白A 12.44 mg/L↑；血常规：白细胞 6.08×109/L正常；中性粒细胞比率72.5%正常；血红蛋白112 g/L↓；头颅CT示右侧枕叶出血灶较前吸收，左侧颞叶梗死灶内可见高密度影，考虑出血(图5)。2020-03-23 22:00突然出现意识障碍，患者家属要求转至石家庄市第一医院就诊。随访家属诉转至石家庄市第一医院后急查头颅CT示左侧大面积脑出血。

本例患者此次发病前出现口腔感染，未正规治疗，同时患有脑出血，抵抗力低下，伴有二尖瓣瓣膜病变，导致链球菌附壁形成赘生物，赘生物脱落形成栓子，造成脑梗死并出血转化，同时肺CT提示肺气肿，既往脑出血及高血压病史，故本例患者最终诊断为：急性脑梗死[心源性栓塞型，出血转化，出血性脑梗死，PH-1型(脑实质出血1型)]，脑出血，感染性心内膜炎(infective endocantitis，IE)，高血压3级很高危，肺气肿。

2 讨 论

IE是一种罕见且威胁生命的严重感染，患病率约为20/10万[1]，病死率则高达20%[2]。IE发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用等[3]。在发展中国家，风湿性心脏病是IE最常见的原因；在发达国家，IE与人工瓣膜和心内装置有关[2]。

IE患者约20%～40%可发生神经系统并发症，大部分由赘生物脱落所致。临床表现包括缺血性或出血性卒中，短暂性脑供血不足，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎等[3]，其中以脑梗死最为多见(57.5%)[4]。许多IE合并脑卒中患者的卒中事件发生在IE确诊的数月之前[5], 提示此类患者在卒中早期难以确定病因。本例患者3个月前曾发生脑梗死、右侧枕叶脑出血，但具体病因不详。此次以脑动脉栓塞入院，入院后出现高热、血培养阳性、心脏超声提示二尖瓣赘生物，符合改良的Duke诊断标准[6], 确诊IE。

IE引起的感染性脑梗死影像学特点主要为出血性梗死；病变形态为不规则片状, 而典型脑梗死有一定的血管分布, 多为楔形；同时伴有多发小的梗死灶及不同时期的出血灶, 多位于大脑半球灰白质交界区[7]，在脑血管栓塞方面，大脑中动脉栓塞最为常见[8]，部分因脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂而形成脑出血，影像学上表现为单个或多个病灶。心脏彩色超声有助于识别栓塞风险，对IE有一定价值。左心房室瓣 IE 相关脑卒中的风险是主动脉瓣的2倍，同时赘生物位于左心房室瓣前叶时脑卒中风险高于后叶[9]。本例患者考虑为二尖瓣前叶左心房侧赘生物脱落，引起大脑中动脉栓塞，导致颞叶灰白质交界区的出血性脑梗死。一般而言，头颅CT即可发现缺血及出血性脑卒中，以及一些无症状性脑卒中，头颅MRI则有助于进一步明确诊断，对于病灶较小的卒中及无症状性病变尤为重要。T2回旋梯度序列有助于发现微出血灶[10]。磁敏感加权成像(SWI)发现微出血优于T2回旋梯度序列。对于颅脑血管检查，磁共振血管成像(MRA)灵敏度较高(90%～95%)且为无创检查[9]，但数字减影血管造影(DSA)仍然是诊断 IE 相关动脉瘤的金标准[11]。

IE的主要治疗方法是尽早开始有效的抗生素治疗，以降低栓塞并发症及心力衰竭的死亡率和发病率，一般疗程为4～6周[3]，推荐静脉给药，依据不同的菌群，进行针对性合理应用抗生素。抗生素治疗的总体原则为早期、足量、长程、联合用药[12]。对于明确的IE合并脑梗死患者，因岀血转化风险较高，在急性期不主张静脉溶栓[13]，是否适合机械取栓术尚无定论。据统计，静脉溶栓或联合机械取栓的出血风险为单独机械取栓的4倍，同时，机械取栓可以明确真菌性动脉瘤，取出的栓子可做病理检查进一步明确IE的病原菌，指导早期针对性抗生素选择。相对于静脉溶栓来说，机械取栓可明显改善患者预后[14]。因动脉瘤瘤颈缺乏，瘤壁及其供血血管管壁薄弱以及动脉瘤位置较远，所以外科手术治疗动脉瘤受到一定限制。目前不推荐对于IE常规抗凝及抗血小板聚集治疗，美国心脏协会指南推荐若机械瓣膜IE患者在2周前发生过中枢神经系统栓塞事件，则应停止任何形式的抗凝治疗，不推荐对IE早期应用任何抗血小板药物治疗，在进展阶段无出血相关并发症的情况下可考虑连续长期应用抗血小板治疗。本例患者在未应用任何溶栓、抗凝、抗聚等情况下，仍反复出血，导致不良预后。因IE引起的脑梗死本身极易出血转化，应用抗聚、抗凝等药物需谨慎，这与动脉硬化性脑梗死治疗原则不同，在临床上应尽早明确病因，避免并发症状性脑出血，导致不良预后。关于IE的手术时机应个体化，未昏迷患者排除脑出血后，心力衰竭、脓肿、不能控制的感染以及持续高栓塞风险均是手术指征。抗生素治疗最初2周内栓塞的风险最高，以后明显降低，应尽早手术预防。早期手术预防栓塞的决定性因素包括：赘生物的大小和移动度，既往栓塞，微生物种类和抗生素治疗持续时间[6]。发生脑出血，预后极差，1个月后方可考虑心脏手术[3]。

IE伴脑栓塞病死率极高，及时诊断和合适的抗生素治疗可明显预防神经系统并发症；临床上急性脑梗死伴发热的患者较多见，应详细询问病史及积极寻找病因，警惕IE引起的脑卒中，从而针对性干预，改善预后。