双心医学研究现状

赵静思, 郝应禄, 李燕萍, 钱宝堂, 杨林红, 王鹏宇

(玉溪市人民医院 心内科，云南 玉溪 653100)

随着世界各国医疗水平的不断进步及医学模式的转变，双心医学逐渐受到世界各国学者的关注。为进一步了解双心医学，开展双心医学的相关研究，提高双心疾病的诊治水平，现查阅部分国内外文献，就双心医学的发展、流行病学特点、发病机制、疾病形式及临床特点、诊断及治疗做简要综述。

1 双心医学的发展

双心医学的发展，西医可追溯至十九世纪初，德国精神病学家Heinroth提出心身疾病的概念。20 世纪 30 年代，Dumbar 医生在实验的基础上提出心身医学和心身疾病又称“心理生理障碍”的科学概念[1]。1985年美国Wisconsin大学精神医学系James W.Jefferson[2]在Psychosomatic杂志发文, 首次提出新名词——Psychocardiology，为世界各国开展“双心医学”的研究奠定基础。在我国，1995年胡大一首先提出：心脏科医生除了关注患者的心脏疾病, 患者的心理健康也不可忽视，并在2006年首次发表双心医学模式的相关探讨。2011年8月中国医师协会全科医师分会“双心医学”学科组成立，2013年2月2日呼吁推行双心医学新模式的理念在中西医结合双心医疗模式研究会上被提出。自此，我国双心医学的研究迎来“热潮”，2014年发布《心血管病患者精神心理处方中国专家共识》，2017年3月发布《双心疾病中西医结合诊治专家共识》。目前，我国“双心热潮”持续蓬勃发展。此外，祖国医学对于双心医学的研究也值得关注，早在2000多年前的《皇帝内经》就记载了关于心理对机体的影响、心身关系、情志话题等方面的研究，并随着时代的进步得到同步发展。

2 流行病学特点

2004年的一项 Meta分析中发现，排除其他干扰项后，抑郁症患者更有可能患冠心病，大约是无抑郁症人群的1.5～2.0倍；冠心病合并抑郁症患者，远期发生心血管事件风险明显增加，约是未合并者的2.0～2.5倍[3]。2005年北京10家医院的调查发现, 在3 260例心血管门诊患者中, 焦虑发生率为42.5%, 抑郁发生率为7.1%其中在冠心病患者中抑郁发生率为9.2%，焦虑发生率分别为45.8%；在高血压患者中抑郁发生率4.9%, 焦虑发生率47.2%[4]。在综合医院的心血管门诊患者中约1/3考虑“双心”疾病, 即存在心血管疾病的同时合并心理问题；约1/3确有器质性心血管疾病，无心理问题;1/3完全没有心血管疾病，仅存在心理问题[5]。由此可见心血管疾病与心理问题确实关系密切，但仍然需要更多研究来提供充分的循证学证据。

3 发病机制

我国已有多位专家提出：心血管疾病与心理问题互为因果，心理问题对心血管疾病的影响日益加重。吴印生提出：“心理不平衡可促成心血管疾病的发生；反之，心血管疾病又可进一步造成心理紧张、失衡，两者之间相互影响、密切相连”[1]。双心疾病的发病机制与体内活性物质的分泌紊乱及机体内分泌自身调节失衡相关。心理应激(特别是焦虑、抑郁等)可引起神经内分泌紊乱的现象，比如下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)的亢进，交感-肾上腺髓质系统激活，自主神经功能紊乱，内皮功能损伤等，这些现象均可增加冠心病的发病率[6]。在长时间、大负荷的精神压力下产生的负性情绪(比如：抑郁和焦虑等)可激活下丘脑-垂体-肾上腺系统, 使交感神经功能异常亢进, 增加儿茶酚胺分泌[7]。过量的儿茶酚胺可引起心肌细胞自律性大幅度增加, 各种心律失常发作的机率增大。5-羟色胺转运体(5-HTT)基因多态性与冠心病合并抑郁症具有相关性[8]。对于双心疾病发病机制，我国传统医学也有相关阐述，包括了“从心而论、从脾而论、从肝而论、从肾而论”以及“情志异常、饮食不节、体虚久病”等多种研究[9-10]。

4 疾病形式及临床特点

胡大一[4]指出目前心内科就诊的患者大致分可分为3类:①患者具有心血管疾病的相关症状、体征(比如：心悸、胸闷、气促等)，完善相关检查可暂排外器质性心脏病，合并心理问题(比如：焦虑、抑郁)；②患者有心血管疾病症状，辅助检查轻度异常，心脏病变轻微，疾病本身预后良好, 合并心理问题;③患者有严重器质性心脏病并得到了规范、合理的相关治疗，合并心理问题。结合既往研究及心内科门诊患者接诊的经验，第一类患者最为痛苦，通常反复就诊，对自身日常生活影响较大。第二类患者仅轻微心脏病，但因合并心理问题，明显增加了诊疗难度。第三类患者心脏病变重，尽管已经得到了包括冠心病二级预防、冠状动脉介入手术、心脏起搏器植入手术等规范治疗，但因为心理问题没有得到解决，心血管疾病和心理问题相互影响，往往大大降低疾病疗效，严重影响患者身心健康。《双心疾病中西医结合诊治专家共识》中疾病形式同样分为3种，其中第一类涵盖内容增加，省略了上述第二类，增加了对慢性、难治性心血管疾病患者易继发心理问题的关注。心血管疾病的多样性和个体间的差异性，导致双心疾病患者的临床表现多样。总体来说以心血管疾病症状：心悸、胸闷、胸痛等合并焦虑、抑郁常见，焦虑和抑郁同时发生的情况偏少。有研究表明，心血管疾病患者仅抑郁、仅焦虑、抑郁合并焦虑发生率及总发病率分别为15.00%、22.50%、10.83%、48.33%[11]。睡眠障碍也是困扰心血管患者的现象之一。

5 诊断

目前我国双心疾病的诊断主要依靠病史、辅助检查资料及心理状况评估。心理状况的评估多依靠量表。当下可供评估的量表较多，主要包括他评和自评量表2类。由于识别双心疾病患者的主要为心内科医生，且仅少数参加过专业的培训，自评量表较他评量表更适用。现有的他评量表包括BECK焦虑抑郁量表、患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)、广泛性焦虑问卷(GAD-7)、综合医院焦虑抑郁量表(HADS)、抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)等。我国运用HADS、SDS、SAS等作为评估手段均有报道，以SAS、SDS较为常用[12-22]。2017年的《双心疾病中西医结合诊治专家共识》推荐使用GAD-7和PHQ-9评估患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题[10]。上述量表均由国外制定，在我国，2016年3月由华西医院联合中南大学湘雅二院、武汉大学人民医院、上海市统计医院成立的“阳光医院联盟”制定了“华西心情指数量表”。该量表已经过了4轮临床测试，在体系、筛查时间等均具有创新点，问卷参数具有较高水平，是中国特色的情绪障碍筛查工具，为我国的心理评估作出了巨大贡献。尽管筛查工具多样，但我国对双心疾病的识别率仍较低。有研究表明在心血管病患者中, 有22.8%和70.9%伴发抑郁和焦虑, 但心血管医生对抑郁和焦虑的诊断率仅为3.7%和24%[23]。面对双心疾病的低识别率现实，我国双心学者仍需要不断努力。

6 治疗

W.Jefferson首次提出双心医学时就明确表示：双心医学应该成为一个正式的亚学科, 在治疗过程中，让心脏病学、精神医学、基础医学等不同学科的专业人士的共同协作，以提高患者的临床疗效。国内外双心疾病治疗方法多样，主要是在规范心血管疾病常规治疗的基础上辅以精神药物、中医药治疗、认知行为疗法、运动疗法、音乐疗法、放松训练等中的一项或多项。心理问题具体的干预措施可详述如下：

6.1精神药物 用于干预的药物包括舍曲林、黛力新、氯硝西泮、阿普唑仑、马普替林、阿米替林、地西泮等[24-29]。以舍曲林、黛力新干预常见，其他的药物干预的研究偏少。药物的有效性及安全性已经得到证实。在SADHART研究中，证实舍曲林治疗心肌梗塞或者不稳定性心绞痛合并抑郁是有效且安全的[24]。具体药物的用法，因合并焦虑抑郁的心血管疾病种类不同略有差别。

6.2中医药治疗 祖国医药可用于双心疾病治疗的种类繁多，使用频率较多的中药种类有:补虚药、理气药、安神药、活血化瘀药、清热药。涉及到的具体药材包括甘草、柴胡、茯苓、丹参、白芍、酸枣仁、当归、陈皮、半夏、川芎、郁金等[30]。

6.3认知行为疗法 认知行为疗法主要是塑造患者对疾病本身发生、发展、转归的认识，增加家属对患者病情的了解，加强医患之间的沟通。具体干预过程各个研究各有特色[31-32]。结合必要的心理疏导，可增加其临床疗效。通常情况下在心血管科护理过程中容易实施。

6.4运动疗法 多项研究均证实，运动疗法可改善双心疾病患者的心理问题。我国传统的太极拳、八段锦、五禽戏等运动形式均可使患者明显获益[33-35]。具体的运动形式、频率、强度尚无统一定论，可在一定范围内参考我国心脏康复专家共识。

6.5音乐疗法 音乐疗法中播放的音乐多结合患者个人喜好，此处还涉及到中医传统音乐疗法：五音疗法。在高静等[36]的研究中表明子午流注择时五行音乐疗法可缓解慢性心力衰竭患者的焦虑症状, 提高其睡眠质量和生活质量, 减轻日间疲劳和照护者负担。

6.6针灸治疗 针灸治疗本就是一种心身调节，是我国对双心疾病治疗的一大特色，在治疗抑郁焦虑等情绪疾病疗效肯定[37-38]。有研究报道针刺疗法在治疗冠心病合并焦虑抑郁状态的患者时临床疗效确切, 可以明显改善焦虑/躯体化、阻滞、睡眠障碍、认知和体重情况[39]。

6.7放松训练 放松训练指机体从紧张状态松弛下来的练习，包括呼吸放松法、肌肉放松法、想象放松法、自主训练等。在目前双心疾病治疗的研究中，采用单一和多种结合的干预方式均有报道[40-41]。

6.8其他 情志相胜疗法、穴位贴敷膻中和心俞、穴位按压膻中及内关等也有报道[42-44]。现有临床研究显示, 对双心疾病患者采取药物联合综合心理干预可有效缓解抑郁、焦虑情绪, 提高心血管疾病的临床治疗效果[11，29]。林红等[45]结合了心理、行为及放松训练3项干预，结果表明双心医学模式可以在治疗慢性心衰的同时减轻患者抑郁状态, 明显改善患者预后, 具有积极的临床治疗意义。高颖等[46]采用中西医结合的方式，以黛力新联合心可舒片治疗冠心病合并焦虑、抑郁临床效果更为明显。李海燕等[47]采用穴位按摩联合五音疗法可提高双心失眠患者的睡眠质量。以双心护理联合放松训练能够有效缓解老年冠心病介入治疗患者焦虑、抑郁、紧张等情绪, 降低心理应激程度, 提高睡眠质量[48]。因此对双心疾病的治疗多采用综合治疗的方式且临床疗效显著，但对于综合治疗具体结合的方式、其疗效比对有待进一步研究。

7 小结

“双心医学”立足于人文，能够更好的解释心血管疾病患者出现疾病本身所不能解释的心理问题症状，促进现代医学的发展，为人类文明作出贡献。但在双心疾病病因、发病机制、治疗等方面，仍缺乏大数据、多样本、随机双盲对照实验的研究。我国目前还存在低识别率、低治疗率的现状。增加心血管科医生如何识别双心疾病患者心理状况的相关培训，推广双心门诊的设立，可在一定程度上提高双心疾病的诊断和治疗率。因此在将来的医疗活动中，是否每一位就诊于心血管科的患者常规行心理问题筛查？又或者在各级重点专科的评审中，是否应该将双心门诊的设立纳入其中的一项评价指标，以提高双心疾病诊疗水平，让患者拥有更高的生活质量。