老年颅内动脉瘤破裂患者开颅夹闭术的围术期护理

蒋莲花

(复旦大学附属华山医院, 上海, 200040)

颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁的局部异常扩张，发病隐匿，其破裂可引起蛛网膜下腔出血，致死率、致残率极高[1]。开颅夹闭术是治疗老年动脉瘤患者的重要方式，但患者预后与多种因素相关，如高血压、心肺功能不全、术后感染等，因此全面的围术期护理对减少老年颅内动脉瘤破裂患者术后并发症以及改善预后尤为重要[2]。本研究围术期优质护理对老年颅内动脉瘤破裂患者开颅夹闭术的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取复旦大学附属华山医院2016年1月-2018年12月收治的颅内动脉瘤破裂老年患者90例，随机分为对照组与观察组，每组45 例。纳入标准: ① 经CT证实蛛网膜下腔出血或腰穿脑脊液血性者; ② 经全脑数字减影血管造影(DSA)证实为颅内囊性动脉瘤，且行开颅夹闭术者。排除标准: ① 存在精神和意识障碍者; ② 家属和患者不配合本研究。对照组男12 例，女33 例; 平均年龄为(65.7±5.1)岁; 动脉瘤直径为(6.2±3.3) mm; 动脉瘤位于前交通动脉18例，后交通动脉11例，大脑中动脉11例，后循环1例，其他部位4例。观察组男17 例，女28 例，平均年龄为(64.7±4.2)岁; 动脉瘤大小为(5.5±2.0) mm; 动脉瘤位于前交通动脉18例，后交通动脉13例，大脑中动脉9例，后循环2例，其他部位3例。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 护理方法

对照组接受常规护理[3], 头痛明显的患者，遵医嘱口服去痛片治疗，充分休息。

观察组在常规护理的基础上实施围术期护理: 术前积极处理患者基础疾病，包括控制血压、血糖，予以持续性心电监护患者一般生命体征，记录患者尿量，及时调整补液量。主动与患者及家属沟通，加强人文关怀。注意维持呼吸道通畅，嘱患者取平卧位，头偏向一侧，及时清理呼吸道，加强翻身拍背，术后加强雾化治疗，每班听诊两肺呼吸音，观察痰液的量、性质、颜色，如有异常，及时处理。术后记录患者24 h出入液量或者每小时出入液量，同时在抽血后主动观察患者化验结果情况，如有异常及时告知医生予以处理。患者全麻6 h后，将床头升至15 ～35 °, 以避免颅内压增高发生脑水肿，并对患者做好并发症护理。在术后观察中，护理人员应在完成常规护理的同时主动记录病情过程中的细微变化，并及时告知护士长或者医生，加强每班观察频率，预防可能出现的早期并发症。术后鼓励患者咳痰、床上运动、进行排尿反射等训练。及时与患者沟通。积极解答患者对疾病存在的疑问，提供健康指导。借助电子通讯工具与患者加强联系[5]。

1.3 观察指标

出院前为患者提供格拉斯哥预后评分表(GOS): ① 患者预后效果较好，机体功能存在轻度缺陷，但对日常生活影响较小(5分); ② 患者预后伴随轻度肢体残疾，日常活动能力良好(4分); ③ 患者意识清醒，大部分日常生活需家属照顾(3分); ④ 患者存在睁眼反应，大部分时间为睡眠状态(2分); ⑤ 死亡(1分)。其中, GOS 1～3分定义为预后不良, 4～5分定义为预后良好。进行长期随访，采用GOS评分和焦虑自评量表(SAS)评分评估患者精神状态。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者术后并发症发生率比较

观察组总并发症发生率为13.3%(6/45), 包括脑梗死1例，脑积水1例，血管痉挛1例，术后感染2例，深静脉血栓1例；对照组总并发症发生率为31.1%(14/45), 包括脑梗死3例，脑积水2例，血管痉挛4例，术后感染3例，深静脉血栓2例。2组总并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组患者出院情况比较

出院时，观察组预后良好率高于对照组，总费用低于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者出院情况比较

2.3 2组患者长期随访情况比较

所有患者中，共临床随访86例(院内死亡4例)，平均随访时间为(14.6±6.5) d。观察组SAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者长期随访情况比较

3 讨 论

颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血最常见的原因，其首次出血病死率高达35%, 再次出血病死率达60%～80%, 幸存者亦多有残疾[6-7]。老年破裂动脉瘤患者术后并发症率高，恢复较慢，对其进行全面的围术期护理十分重要。

术前对所有患者肺部行CT检查，并在病情允许情况下充分评估其肺部和呼吸情况。在术前准备时，予以长期吸烟患者相应的化痰治疗，若患者术前已发生肺部感染，予以抗生素治疗。老年破裂动脉瘤患者发生感染的风险较高，术后卧床时间久、咳嗽反射减弱、吸烟史、导尿管或者深静脉置入等都是导致其术后感染的重要因素[8]。因此，对老年患者夹闭术后给予常规雾化吸入，鼓励其早期下床活动，对不能下床活动者加强翻身拍背。昏迷患者及时行气管切开置管术，并根据每日血气分析情况及时调整呼吸机参数，护理人员密切关注此类患者的呼吸情况。意识清醒的患者在术后第2次进行尿管夹闭时，对其进行自主排尿功能锻炼，争取早日拔除导尿管。 对于昏迷不能拔出导尿管的患者，需每日进行导尿管的护理和清洗，降低尿路感染风险。本研究中有2例发热患者在排除了肺部感染、尿路感染等情况下，拔除深静脉置管行细菌培养呈阳性。建议每周行2次深静脉置管护理，护理时严格遵守无菌原则，若深静脉置管出现皮肤红肿或有渗液，应及时告知医师拔除深静脉并行细菌培养。

脑血管痉挛是开颅夹闭动脉瘤术后患者最常出现的并发症之一，也是引起其神经功能障碍的主要原因[9]。为缓解患者血管痉挛，术后常需要维持"三高"疗法，即高血容量、高血压、血液高稀释疗法，同时使用解痉药物[10]。本组患者术后都采用尼莫通50 mL/d, 4 mL/h持续微泵维持，连续用药10～14 d。对于老年患者，需要防止高灌注导致心衰、肺水肿等问题，因此需准确记录出入量，密切监测患者呼吸、心率变化与下肢水肿等情况。在患者行脑手术后，均会出现水肿的现象，意识清醒患者会感到头痛甚至伴有呕吐症状，护理人员采取相关缓解患者症状。对于患有高血压的患者，需对其血压进行控制，在降压的过程中，需缓慢进行，以有效预防脑血管痉挛并减轻脑水肿的情况。

对于老年颅内动脉瘤破裂患者，预防下肢深静脉血栓应在术后早期进行。本研究中，术后鼓励清醒患者进行早期起床活动。对于长期卧床的昏迷患者，每日由护理人员对其进行下肢被动活动，以降低深静脉血栓形成风险。颅内出血症状是颅内动脉瘤术后最危险的并发症，通常发生在术后24～48 h, 告知患者再出血相关影响因素，做好预防措施，若患者出现剧烈头痛、呕吐、意识模糊等再出血症状，及时告知医生以快速予以处理。颅内动脉瘤夹闭术后监测患者意识变化和观察引流管的颜色、引流量等，如果发现颜色变深并伴有血块或引流量大于150 mL/d, 应及时予以止血处理[11]。

对于颅内动脉瘤破裂患者，建议加强心理治疗。护理人员应注重与患者多沟通，使其更好地配合治疗和护理。本研究中，早期进行心理护理的患者焦虑评分较低，依从性较好，能够规律进行门诊随访，且自身疾病治疗效果较好。