血清CD146与腹膜透析患者腹主动脉钙化的相关性研究

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年6月在苏州大学附属第一医院腹膜透析中心行PD评估的成年患者，均采用持续性非卧床腹膜透析(CAPD)。排除标准: ① PD时间小于3个月者; ② 仍在使用激素或其他免疫抑制剂者; ③ 住院期间发生急性感染需要使用抗生素治疗者; ④ 既往有甲状旁腺切除术史者; ⑤ 既往有自身免疫性疾病史者; ⑥ 近1个月内有手术或创伤史、急性心肌梗死、急性脑梗死、主动脉夹层、动脉瘤等; ⑦ 合并恶性肿瘤、肝硬化、血液病和可影响钙磷代谢的内分泌疾病者; ⑧ 临床资料不完整者。选取同期在本院体检的临床资料完整的健康人群作为对照组。本研究经苏州大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集: 记录研究对象的性别、年龄、身高、体质量、体质量指数(BMI)、收缩压、舒张压、腹透龄(月)、周尿素清除指数等。

1.2.2 实验室检查: 记录所有研究对象的空腹静脉血血红蛋白、中性粒细胞计数、血小板、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐、白蛋白、超敏C反应蛋白、校正钙、磷、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素等指标水平，其中校正钙水平=钙+[40-白蛋白(g/L)]×0.8。

1.2.3 血清CD146的检测: 留取所有研究对象清晨空腹血样，室温下放置0.5 h, 使用4 ℃恒温离心机以4 000 g离心10 min, 取上层血清置于-80 ℃冻存。采用夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测CD146, 试剂盒购自R&D公司(货号DY932-05)。

1.2.4 AAC的评估及分组: 本研究采用腹部CT评估AAC。AAC定义为腹主动脉走行区出现密度大于130 HU的斑块[13]。测量CT每一横截面主动脉钙化对应的圆心角度数，将最大圆心角定义为血管钙化角度，钙化角度≥90°者定义为重度AAC[14]。将所有PD患者按照AAC发生情况分为AAC组和非AAC组，再将AAC组分为重度AAC组和非重度AAC组。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计分析，服从正态分布的连续性变量采用均值±标准差表示，组间比较采取t检验，不服从正态分布的连续性变量采用中位数(四分位数)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用Spearman相关性分析评估CD146与临床指标的相关性。采用单因素Logistic回归进行危险因素初筛，将P<0.10的变量纳入多因素Logistic回归。使用Box-Tidwell方法检验连续型自变量与因变量logit转换值之间是否存在线性关系，并检验自变量之间是否存在共线性。绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估不同指标对AAC及重度AAC的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料比较

纳入符合标准的PD患者133例，平均年龄(51.0±13.0)岁，男76例(57.1%)，女57例(42.9%)。对照组共17例，平均年龄(50.0±10.0)岁，男10例(58.8%), 女7例(41.2%)。PD患者血清CD146为144.4～257.8 ng/mL, 高于对照组的54.8～132.7 ng/mL, 差异有统计学意义(P<0.01)。

PD患者中，非AAC组59例(44.4%), AAC组74例(55.6%)。AAC组血清CD146水平为178.3～288.6 ng/mL, 高于非AAC组的130.5～211.8 ng/mL, 差异有统计学意义(P<0.01)。与非AAC组患者相比, AAC组患者年龄更大、体质量指数(BMI)更高、2型糖尿病发生率更高、腹透龄更长、血小板更低、白蛋白更低、超敏C反应蛋白更高、碱性磷酸酶更高、CD146更高，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 非AAC组与AAC组一般资料比较

AAC组中，重度AAC者30例(40.5%), 非重度AAC者44例(59.5%)。与非重度AAC组相比，重度AAC组患者年龄更大、腹透龄更长、白蛋白更低、CD146更高，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。

2.2 CD146与PD患者临床指标的相关性分析

分析血清CD146与周尿素清除指数、校正钙、磷、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素水平的相关性，结果显示，血清CD146与血清磷(r=0.292,P<0.001)、碱性磷酸酶(r=0.277,P=0.001)、全段甲状旁腺激素(r=0.270,P=0.002)呈正相关。

2.3 PD患者发生AAC的Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析显示，年龄、腹透龄、舒张压、血小板、白蛋白、全段甲状旁腺激素、CD146可能与PD患者发生AAC相关(P<0.10)。多因素Logistic回归分析显示, PD患者年龄增长(r=1.147, 95%CI=1.079～1.219,P<0.001)、腹透龄延长(r=1.025, 95%CI=1.004～1.045,P=0.017)、血磷升高(r=5.357, 95%CI=1.246～23.034,P=0.024)、CD146升高(r=1.077, 95%CI=1.004～1.156,P=0.018)时，发生AAC的风险增高。

表2 非重度AAC组与重度AAC组一般资料比较

2.4 PD患者发生重度AAC的Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析显示，年龄、腹透龄、收缩压、白蛋白、CD146可能与PD患者发生重度AAC相关(P<0.10)。多因素Logistic回归分析显示，发生AAC的PD患者白蛋白升高时(r=0.877, 95%CI=0.788～0.974,P=0.015), 发生重度AAC的风险降低; CD146升高时(r=1.108, 95%CI=1.031～1.191,P=0.005), 发生重度AAC的风险增高。

2.5 不同指标预测PD患者发生AAC的ROC曲线

预测PD患者发生AAC的相关因素中，年龄的ROC曲线下面积为0.823, 腹透龄的曲线下面积为0.743, CD146的曲线下面积为0.765, 磷的曲线下面积为0.512, 联合年龄、腹透龄、血清磷、CD146预测PD患者发生AAC的ROC曲线下面积最大，为0.897, 见图1。

2.6 不同指标预测PD患者发生重度AAC的ROC曲线

在发生AAC的PD患者中，白蛋白及CD146可预测患者是否发生重度AAC。白蛋白的曲线下面积为0.65, CD146的曲线下面积为0.684，联合白蛋白、CD146预测PD患者发生重度AAC的ROC曲线下面积最大为0.783, 见图2。

图1 不同指标预测PD患者发生AAC的ROC曲线

图2 不同指标预测PD患者发生重度AAC的ROC曲线

3 讨论

血管钙化与透析患者发生CVD密切相关[7]。临床评估AAC多使用腹部侧位平片，而研究[15]表明CT评估AAC较平片更敏感。本研究使用CT评估本院腹膜透析中心的PD患者AAC的患病率为55.6%, 与文献[16-18]报道的亚洲地区透析患者的AAC发病率46.8%～77.5%基本一致。透析期间, PD患者AAC可继续进展，反复的影像学检查会增高患者辐射暴露风险[19]。本研究检测了PD患者血清CD146水平，并评估了CD146与AAC的相关性，结果显示, PD患者血清CD146较正常同龄人群明显升高，发生AAC的PD患者血清CD146水平高于未发生AAC者，重度AAC者CD146水平高于非重度AAC者，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。PD患者血清CD146水平升高与AAC发生风险增高相关。

内皮细胞损伤在CKD的进展和血管钙化过程中发挥重要作用[20-22]。尿毒症毒素、成纤维细胞生长因子23(FGF-23)等升高会引发内皮损伤，损伤的内皮细胞释放的一氧化氮减少，可刺激内皮细胞间充质转分化及平滑肌细胞成骨样转分化，从而促进内膜钙化及中膜钙化[22-23]。CD146不仅可激活低氧诱导因子1α而导致血管重塑及肺动脉高压[24]，还可通过促进泡沫细胞形成在动脉粥样硬化斑块形成中发挥促进作用[25]。研究[26]显示, CD146与糖尿病患者的微血管及大血管并发症有关。糖尿病患者血清CD146显著高于正常人，其水平不仅与糖尿病肾病病理变化严重程度呈正相关，还可反映CKD 1～3期的糖尿病肾病患者动脉粥样硬化的进展和肾功能的下降，且对CVD的发生有预测作用[27]。本研究发现, PD患者的血清CD146高于对照组, PD合并AAC患者的CD146水平高于非AAC患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

血管钙化的发生机制复杂，普遍认为糖尿病史、钙、磷、碱性磷酸酶、超敏C反应蛋白、全段甲状旁腺激素是ESRD患者血管钙化的危险因素[28]。本研究进行了血清CD146与透析充分性、校正钙、磷、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素等的相关性分析，结果显示, CD146与血清磷、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素存在相关性，说明血清CD146可能与PD患者血管钙化相关。Logistic回归分析显示，在校正了糖尿病史、钙、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素后，年龄、腹透龄、血清磷、CD146与PD患者发生AAC的风险增高相关; 白蛋白降低、CD146升高与PD患者发生重度AAC相关。上述结果说明了CD146是预测PD患者发生AAC及重度AAC的敏感指标。

本研究的不足有: ① 尽管PD合并AAC患者的CD146水平显著高于非钙化组，且校正传统危险因素后, CD146是PD患者血管钙化的独立相关因素，但由于ELISA法测定血清CD146的离散度较大，本研究并未明确指出区分钙化的截断值，而截断值的确定需要更多的大样本、多中心临床研究。② 本研究是一个单中心的横断面研究，样本量小，未进行随访, CD146与AAC进展的相关性尚不明确。