超声引导下行腰方肌前路神经阻滞应用于老年单侧腹股沟斜疝修补术的效果分析

王鹏鹏

腹股沟斜疝是由于腹肌薄弱，疝囊通过内环经腹股沟管疝出，老年男性单侧发病多见，手术修补是常用的治疗方法。髂腹下- 髂腹股沟神经阻滞虽然能够在短时间内减少单侧腹股沟疝术后的疼痛，但是其术中血流动力学仍存在不同程度的波动，仍需追加镇痛药物[1]。腰方肌前路神经阻滞广泛应用于腹部和背部手术，对前腹壁中下部区域阻滞效果良好[2-3]，超声引导下能够明确入路和麻醉部位，使药物更加精准到达作用位置，提高麻醉效果。为探究超声引导下行腰方肌前路神经阻滞应用于老年单侧腹股沟斜疝修补术的效果进行本研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月至2020年4月于我科住院行单侧腹股沟斜疝修补术的老年患者作为研究对象。纳入标准：符合单侧腹股沟疝的诊断；年龄≥65岁；无过敏史。排除标准：穿刺部位存在感染者；既往腹部手术史者；病例脱落。最终纳入95例，利用随机数字表分为两组，对照组47例，男40例，女7例；年龄65～73岁，平均年龄(69.3±3.3)岁；体质量55～72 kg，平均体质量(62.3±4.3)kg；ASA分级Ⅰ级29例，Ⅱ级18例。观察组48例，男42例，女6例；年龄66～75岁，平均年龄(69.2±3.0)岁；体质量57～70 kg，平均体质量(62.6±4.4)kg；ASA分级Ⅰ级25例，Ⅱ级23例。两组在性别、年龄、体质量、ASA分级上差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通过我院伦理委员会审核批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组采用超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞，患者仰卧充分暴露髂前上棘，超声探头由髂前上棘、髂前上棘内侧、脐之间探查各层肌肉，探查至腹内斜肌与腹横肌后针头沿着探头方向进针，于两层肌肉之间注入罗哌卡因(阿斯利康公司，规格10 mg/支，批准文号H20100103)25 mL，完成神经阻滞。

观察组采用超声引导下行腰方肌前路神经阻滞，患者侧卧充分暴露髂嵴，低频超声探头垂直置于髂嵴，针头由探头后方经前侧入路穿过腰方肌，至腰方肌和腰大肌之间，超声确认针头位置后注入罗哌卡因25 mL，完成神经阻滞。

两组术中均静脉泵入右美托咪定(扬子江药业，规 格2 mL ∶0.2 mg，批 准 文 号H20183220)0.2 μg/(kg·min)，仰卧位麻醉平面达T8可开始手术。1.3 观察指标 ①血流动力学：比较两组麻醉前(T0)、切皮后1 min(T1)和手术结束(T2)时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。②术后疼痛：采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估两组术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度，该评分0～10分，分数越高疼痛越严重。③不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料采用(±s)表示，采用t检验。计数资料采用率表示，采用卡方检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学比较 两组T0时SBP、DBP、HR差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组T1、T2时SBP、DBP、HR均低于对照组(P＜0.05)，且两 组T1、T2 时 上 述 指 标 均 高 于T0 时(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者术后疼痛评分比较 两组术后2 h的VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分均低于对照组(P＜0.001)，见表2。

表1 两组患者血流动力学比较(±s)

表1 两组患者血流动力学比较(±s)

注：与同组T0相比，*P＜0.05；与同组T1相比，#P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

SBP/mmHg DBP/mmHg T0 T1 T2 T0 T1 T2观察组 48 110.26±8.36 115.46±8.23* 113.26±8.02*# 74.36±6.92 77.78±6.55* 76.63±6.48*对照组 47 111.18±8.83 126.67±8.93* 120.03±8.50*# 75.17±7.02 83.12±6.68* 80.20±6.54*#t 0.522 6.364 3.994 0.566 3.934 2.672 P 0.603 ＜0.001 ＜0.001 0.573 ＜0.001 0.009组别 例数HR/(次·min-1)T0 T1 T2观察组 48 72.14±7.36 82.32±7.12* 75.47±7.02*#对照组 47 73.31±7.53 89.26±7.42* 80.55±7.73*#t 0.766 4.652 3.355 P 0.446 ＜0.001 0.001组别 例数

表2 两组患者术后疼痛评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者术后疼痛评分比较(±s) 单位：分

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2.3 两组患者不良反应的比较 观察组补救镇痛发生率低于对照组(P＜0.05)，两组尿潴留、呕吐发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者不良反应的比较[n(%)]

3 讨论

麻醉是老年腹股沟疝修补术患者需要综合考虑的问题[4]。髂腹下- 髂腹股沟神经阻滞位置表浅，利用超声引导降低了盲穿引起的肠内血肿等并发症，但是老年患者腹肌薄弱，超声对于腹内斜肌与腹横肌的明确分离也存在一定限制[5]，容易导致阻滞不佳，术后疼痛出现更早。

超声引导下行腰方肌前路神经阻滞后，药液不仅可以阻滞该处的交感神经和脊神经的分支，还可以沿着胸腰筋膜扩散至L1～L3椎旁间隙，阻滞同侧的脊神经阻滞平面在T7～L2，多用于腹部手术镇痛，能够减少阿片类药物的用量，在儿科和妇产科等应用广泛[6]。

在本研究中，观察组T1、T2时SBP、DBP、HR均低于对照组(P＜0.05)，且两组T1、T2时上述指标均高于T0时(P＜0.05)，说明了应用腰方肌前路神经阻滞的老年单侧腹股沟斜疝患者术中血流动力学更稳定。超声引导下腰方肌前路神经阻滞后既能对同侧的脊神经起到麻醉效果，同时也可以经过肋间隙和胸椎旁间隙阻滞胸交感神经，整体神经阻滞的效果远高于局部髂腹下- 髂腹股沟神经阻滞[7]。

本研究显示，两组术后2 h的VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分均低于对照组(P＜0.001)，说明了腰方肌前路神经阻滞术后镇痛效果更好。右美托咪定消除半衰期约为2 h，患者静脉麻醉使用的药物在术后2 h内刚完成代谢，因此两组疼痛感觉尚不明显，而术后2～48 h，镇痛效果主要依靠局部神经阻滞，并且神经阻滞后的效果依赖于阻滞精确和范围广泛。腰方肌前路神经阻滞范围包括局部交感神经、同侧脊神经及其分支、肋间神经和胸交感神经，范围广泛，同时超声对于腰方肌和腰大肌之间的位置判断优于对腹内斜肌与腹横肌之间判断，腰方肌前路神经阻滞精确度高于髂腹下-髂腹股沟神经阻滞[8-9]，因此髂腹下-髂腹股沟神经阻滞可能会出现一部分麻醉药物扩散至其他位置，造成术后镇痛效果低于腰方肌前路神经阻滞。

同时观察组补救镇痛、尿潴留、呕吐发生率低于对照组(P＜0.05)，说明了腰方肌前路神经阻滞能够减少补救镇痛和呕吐的发生。观察组出现VAS峰值的时间晚于对照组，提示腰方肌前路神经阻滞镇痛效果更好，因此与观察组相比，对照组由于镇痛效果不足，需要增加补救镇痛药物，同时增加麻醉药物用量导致迷走神经进一步亢进，胃肠功能增加，尿道括约肌收缩，逼尿肌松弛，因此出现恶心、呕吐、尿潴留等症状[10]。

综上所述，超声引导下行腰方肌前路神经阻滞通过提高镇痛效果改善老年单侧腹股沟斜疝修补术的术中血流动力学和术后不良反应。