反射式共聚焦显微镜在感染性皮肤病中的诊断价值

陈蕾，高峰，于维恒，李晓民

（潍坊市皮肤病防治所，山东 潍坊 261061）

反射式共聚焦显微镜（Reflectance confocal microscopy，RCM），简称皮肤CT，可以实现表皮和真皮浅层细胞水平的实时成像，为皮肤科临床提供了一种在体无创检查手段，其在黑素细胞肿瘤及色素性皮肤病的检查中有特殊意义，且随着RCM技术的开展，其应用亦越来越广泛。近年来国内外大量研究也表明，诸如银屑病、扁平苔藓、急性接触性皮炎和玫瑰痤疮等炎症性皮肤病均有一些独特的RCM图像特征，可在一定程度上替代组织病理学检查[1-2]，某些感染性皮肤病亦有典型的RCM表现，总结如下。

1 病毒感染

1.1 疱疹病毒感染 此类疾病临床常见的包括单纯疱疹、带状疱疹、水痘、卡波西水痘样疹等疾病，皮疹以红斑、水疱、丘疱疹等为主要表现，有共同的组织病理学特点，即表皮内水疱形成，内含棘层松解细胞及多核上皮巨细胞，棘细胞气球变性，真皮内程度不等的炎性浸润。RCM图像特点与组织病理高度一致，可见气球变性细胞、棘层松解细胞、多核巨细胞，这都是角质形成细胞对病毒感染的反应[3]。这些病毒感染引起的皮疹往往临床表现典型，不需要任何实验室检查。但有时在疾病初期或者免疫功能抑制的个体，临床表现不典型，此时可能需要Tzanck细胞检查、免疫荧光、病毒培养，甚至住院检查等进一步确诊手段。与这些实验室技术相比，RCM有无创、快速、检查全面的优点。另外，RCM在临床水疱形成之前即有观察到囊泡形成、气球变性改变可能[4]，这为疾病的早期诊断及治疗提供了实验室证据。疱疹病毒感染在RCM下的表现，见图 1、2。

图1 面部皮炎继发Kaposi水痘样疹患者

图2 右腋下带状疱疹早期

1.2 传染性软疣 传染性软疣是由软疣痘病毒感染引起的传染性疾病，典型皮疹表现为蜡样光泽的丘疹、结节，顶端可见脐凹。组织病理表现为表皮增生伸入真皮，周围见假包膜，内见软疣小体。RCM表现为一囊腔样结构，内含较多中等或较高折光的圆形细胞结构，对应组织病理学上的嗜酸性包涵体（软疣小体）[5]。临床常见本病的不典型皮疹，如初期皮疹较小、表现不典型；合并感染；挤疣治疗不彻底等表现，此时RCM检查有诊断意义，见图3。

图3 传染性软疣

1.3 疣 疣是人类乳头瘤病毒感染引起的表皮增生性疾病。扁平疣临床表现为扁平隆起性丘疹，可为褐色或正常肤色，圆形、椭圆形或多角形。组织病理表现为角化过度、棘层肥厚，棘层上部见广泛空泡化细胞。2010年Liu等[6]研究指出，扁平疣有特定的RCM表现，即颗粒层或棘层的“玫瑰花环”样结构，2017年Dai等[7]进一步指出，除了颗粒层或棘层的“玫瑰花环”样结构，花环中央或真皮乳头扩张的血管，亦可作为RCM诊断扁平疣的结构要点。当然，并非所有的扁平疣RCM下均可以表现为“玫瑰花环”样结构，据Hui等[7]报道仅有49.1%的患者有此典型表现，病程>1年的患者此比率高达88.89%，尤其手足背侧皮损处，而在扁平疣早期“玫瑰花环”样结构并不典型。临床上常见暴露部位如面颈部、手背、前臂的褐色扁平丘疹，此时行RCM检查能很好地鉴别扁平疣与脂溢性角化症，后者亦有典型的RCM表现，即平扫时出现“脑回样结构”。扁平疣在RCM下的表现，见图4。

图4 扁平疣

相比扁平疣，RCM下尖锐湿疣的乳头瘤样增生明显，棘层正常的蜂窝状结构消失，取而代之以空泡化的角质形成细胞（较正常胞体大）；表真皮交界处见大量树枝状细胞（可以是黑素细胞或朗格汉斯细胞）；伴有真皮乳头血管的扩张充血[8]。国内外扁平疣的RCM表现报道较多，尖锐湿疣研究较少。

2 真菌感染

RCM受穿透力限制，仅在浅表真菌病如花斑癣、手足癣、体股癣时，其才能提供诊断价值。诊断浅表真菌病的传统实验室方法包括直接镜检和真菌培养，当真菌负荷过低或取材误差时可导致假阴性结果，而真菌培养比较耗时。相比而言，RCM诊断浅表真菌病的优点包括：无创；不需要对皮损进行预处理；不需要皮肤标本进行体外实验；可以评估整块皮损而不受部位取材限制。RCM可以较好的辨认皮肤、甲板及头发的菌丝，其表现为细长、高折光的蛇形结构[9-10]，见图5。

图5 面部难辨认癣

1994年Pierard等[11]首先报道了RCM诊断1例甲真菌病，此后不断有RCM在浅部真菌病诊断中的应用报道，包括体癣、难辨认癣、掌黑癣等[12-14]。Cinotti等[15]研究团队证实，RCM不仅可以辨认菌丝，亦可以辨认分生孢子，后者表现为圆形高折光、明亮的结构。RCM较传统的利用氢氧化钾涂片法进行真菌镜检要迅速的多[16]，但二者在敏感性及特异性上的差别存在争议，仍需大样本研究。

3 细菌感染

最常见的球菌感染性皮肤病包括脓疱疮、毛囊炎等疾病。脓疱疮的特征性皮疹为丘疹、水疱或脓疱，易破溃结脓痂。组织病理表现为角质层下与颗粒层之间的脓疱，皮肤CT表现为角层下密集分叶核细胞聚集，呈“蘑菇云样”表现。毛囊炎的皮肤CT表现为毛囊周围密集分叶核细胞聚集，伴毛周血管扩张充血。临床不典型表现的脓疱疮、毛囊炎，需与丘疹性荨麻疹、早期水痘等鉴别诊断，如前所述，此时RCM检查能提供较高的参考价值。2009年，Venturini等[17]曾报道了3例患者在RCM检测皮疹时发现梅毒螺旋体，继而通过实验室检查确诊梅毒，报道称RCM下梅毒螺旋体表现为与角质形成细胞混杂在一起的明亮颗粒物。但是发表的图片中，这些明亮的颗粒物并未见呈螺旋状结构，难以从正常的角质形成细胞中区分开来。

4 寄生虫

4.1 毛囊蠕形螨 目前临床上常用的毛囊蠕形螨检查手段是挤压法，金标准仍是标准化皮肤表层取材法（Standardized skin surface biopsy，SSSB），此 2 种方法均可给患者带来不适感。已有研究证明，较之前述两种方法，RCM在毛囊蠕形螨感染检测中是一种更为敏感、准确、简便的方法[18-19]。RCM可以很好地辨认毛囊蠕形螨，其往往出现在毛囊漏斗部，垂直扫描平面时，表现为膨胀的毛囊内簇集的、闪亮的、圆形或锥形灰色结构，周围有透明环，直径大约4～9 μm，见图 6。据笔者观察，在距表皮 10～90 μm的深度扫描均能获得较为满意的不同深度毛囊蠕形螨图像。皮脂蠕形螨寄生于毛囊深部，靠近皮脂腺位置，利用RCM无法进行观察，因受技术限制，RCM 的穿透力为 150～350 μm。

图6 毛囊蠕形螨

Sattler等[20]利用RCM对25例玫瑰痤疮患者和25例健康人进行了毛囊蠕形螨检测，结果发现，患者和健康人5mm2区域内蠕形螨数量分别为94.2、22.4；平均单个毛囊内蠕形螨数量分别为0.7～0.8、0.1～0.2，差异均有统计学意义。Turgut等[19]对48例患者分别用SSSB法和RCM进行了毛囊蠕形螨的检测，结果发现10 mm2面积内，以上2种方法检测结果分别是15.3±18.1和409.8±209.2。显然，与SSSB法相比，RCM检测毛囊蠕形螨的准确度更高。近年，国内也有学者对RCM检测毛囊蠕形螨与传统实验室方法进行了比较，并认可RCM在此方面的应用[19，21]。

4.2 疥虫 目前大部分实验室采用皮疹取材法检查疥虫感染，此法存在耗时、假阴性可能。近几年，皮肤镜下疥虫感染的特征亦相继被报道，如疥虫头颅部位的“三角翼形状”、“轨道征”等特点。随着RCM手持设备的应用，2005年，Longo等[22]首次报道了RCM下疥虫的结构特点，其表现为折光不均匀的卵圆形身体，虫卵较短小。此后RCM下疥虫的表现不断被报道并细化，成年雌虫约400×300 μm，雄虫约为其体积的一半，虫卵表现为200×100 μm大小的低折光卵圆形结构，周围绕一高折光薄壁[23-24]。另外，RCM还可以区分疥虫的不同生长发育阶段，例如成虫比幼虫体积大，成虫有4对足，幼虫有3对足，疥虫的排泄物表现为直径约15 μm的高折光圆形结构，且往往出现在成虫附近[24]。除了用来诊断疥虫感染，RCM还可以通过判断疥虫的死活间接用于疥疮治疗后的随访。Gurel等[25]用RCM检测发现了1例长时间误诊的非典型疥疮，并指出利用RCM不但可以观察疥虫不同的发育阶段，还可以通过检测疥虫的存活与否来评价治疗是否有效。镜下疥虫的细微结构包括肠蠕动、排泄物都可以观察到，而死亡后的疥虫除了不活动，更有特殊的表现，即高折光结构、边缘模糊、内部结构均质化。这样就有了检测疥疮治疗有效性的实验室证据，而非单纯依靠临床判断。

另外，还有1例关于皮肤利什曼病的RCM报道[26]：真皮内炎性细胞浸润，可以看到多核巨细胞。当然，RCM也可以用来观察一些肉眼可见的寄生虫的解剖结构，如蜱虫、虱子等。RCM可以从出血结痂、叮咬伤口或色沉皮疹上来观察是否残存蜱虫的口器或其他身体结构，也可以把虫咬的口器刺入伤口和炎症性皮肤病简单地鉴别开来[15]。

以上是临床常见感染性皮肤病的RCM表现，成像基本均有典型特点。当然，若怀疑是感染性皮肤病，在进行RCM检测时扫描探头或金属环均应放置透明膜或一次性贴片，或者用抗病毒、抗菌消毒液对探头进行处理，以避免交叉感染风险。

RCM是基于共聚焦原理的皮肤在体三维成像技术，激光器波长830 nm，功率<20 mW，不会对组织造成损伤。目前市面RCM有2种型号，VivaScope 1500和VivaScope 3000，二者均可以做到实时、无创、细胞水平成像，但前者体积大、探头广，眼角、鼻翼、指间等位置检查不便，后者为手持式，探头小，全身任何位置均可进行检测，这在某些感染性疾病，如疥虫的检查方面显然更有优势。在体RCM成像可以用于检测病毒感染（疱疹病毒、软疣痘病毒、HPV）引起的细胞病变、真菌病（浅部真菌病）、皮肤寄生虫（疥虫、毛囊蠕形螨和硬蜱）等感染性皮肤病，尤其疾病早期或临床表现不典型时，RCM检查往往可提供可靠的实验室证据，其有实时、快速等优点，避免了传统实验室方法皮损取材引起的不适感，还可以用于治疗后的随访，甚至生理学和病原学研究。当然，RCM与传统实验室技术的敏感性和特异性比较，还需要进一步大样本研究。