从脂溢性皮炎到激素依赖性皮炎皮肤镜下特征分析

张景龙，董小瑜，白雪，王艳平，裴冬梅，郑轶冉，敬鑫垚

（1.北京市房山区良乡医院，北京 102401；2.首都医科大学，北京 100069）

脂溢性皮炎是临床常见疾病，表现为红斑、脱屑、瘙痒等症状，患者多自行到药店购买外用药物治疗。由于医学知识的缺乏，存在长期或间断外用激素类药膏的情况，反复使用形成激素依赖性皮炎。皮肤镜是近年来新出现的临床辅助诊断技术，其利用偏振光观察皮肤表皮及真皮浅层结构。本研究应用皮肤镜观察脂溢性皮炎患者皮肤镜下特征、以及患者外用糖皮质激素药膏后由脂溢性皮炎逐渐发展成为激素依赖性皮炎过程中皮肤镜下特征变化规律，为脂溢性皮炎诊断、鉴别诊断和预防激素依赖性皮炎的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2018年12月在我院皮肤科门诊就诊的面部脂溢性皮炎患者，及原为脂溢性皮炎外用激素治疗发展成为激素依赖性皮炎患者，诊断标准来自《中国皮肤病学》[1]。患者自愿参加并签署知情同意书。排除受试当天涂抹化妆品，就诊前1～6个月内未系统药物治疗的患者。本研究获得医院伦理委员会批准。

共入选98例患者，分为3组。A组：单纯脂溢性皮炎组，患者符合脂溢性皮炎诊断；未外用激素药膏治疗。共55例，其中男29例，女26例；年龄17～70岁，平均（36.42±13.35）岁；病程 0.2～72 个月，平均（9.80±15.19）个月。B组：脂溢性皮炎外用激素治疗组，患者符合原发疾病为脂溢性皮炎；曾间断外用激素类药膏治疗，但不符合激素依赖性皮炎诊断标准。共17例，其中男6例，女9例；年龄15～48岁，平均（33.87±10.11）岁；病程 1～240 个月，平均（40.43±63.29）个月。C组：激素依赖性皮炎组，患者符合原发疾病是脂溢性皮炎；曾长期、规律外用激素类药膏，符合激素依赖性皮炎诊断。共28例，其中男 7例，女 21例；年龄 16～68岁，平均（41.32±15.00）岁；病程 2～120 个月，平均（44.18±44.59）个月。

1.2 方法 选择患者面颊典型皮损为检查部位，使用数码相机[佳能（Canon EOS 5D Mark-Ⅲ）数码相机]拍取入选患者大体照片。采用南京倍宁BNPFMF-7001皮肤镜检测仪，调整最佳角度及图像清晰度后分别采集低倍（×50）和高倍（×150）图像。由2名专业皮肤科医师独立完成皮肤镜下图像特征分析、记录，包括：背景颜色（淡红色、黄红色、红色和深红色）、血管形态（点状、线状、分枝状和粗细不均）、血管排列（均匀、杂乱、网状和树枝状）及其他附加指征（白色鳞屑、黄色鳞屑和毛囊角栓）。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件，计数资料采用率或构成比描述，进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮肤镜下特征 55例脂溢性皮炎未使用激素治疗的患者皮肤镜下黄红色背景（20/36.4%）最多，血管形态以线状（47/85.5%）、点状（40/72.7%）为主，镜下血管排列杂乱（25/45.5%）。可见毛囊角栓（45/81.8%）和白色鳞屑（25/45.5%）。见表1。

典型病例：患者女，19岁；面部起疹20 d，时有轻度瘙痒；查：双颊、鼻周淡黄红色斑片，少量脱屑。无外用激素治疗史。皮肤镜下表现，见图1。

15例脂溢性皮炎外用激素治疗组患者镜下红色背景（6/40.0%）最多，患者可见到线状（15/100.0%）血管及粗细不均血管（8/53.3%）。血管排列杂乱（8/53.3%）和树枝状（8/53.3%）为主。可见毛囊角栓（12/80.0%）和白色鳞屑（9/60.0%）。见表1。

典型病例：患者男，57岁；面部、头皮起疹1年余，伴瘙痒。查：双颊、鼻周、眉间红色斑片，头皮红斑，脱屑。曾间断外用铍药师（一种消字号药膏，主要成分是蜂胶、野菊花、杜松、蛇床子、七星剑、苦参等）和肤轻松软膏（主要成分醋酸氟轻松、维生素B6等）等激素治疗史。皮肤镜下表现，见图2。

28例激素依赖性皮炎组患者镜下4种背景颜色分布较为平均：淡红色背景（7/25.0%）、黄红色（7/25.0%）、红色（8/28.6%）和深红色（6/21.4%），血管形态以线状（23/82.1%）和粗细不均血管（19/67.9%）为主，血管排列主要呈树枝状（17/60.7%）。可见毛囊角栓（22/78.6%）。见表1。

典型病例：患者男，67岁；面部起疹2年余，加重7 d，伴瘙痒、紧绷不适；查：双颊、眼下红色斑片，少量毛细血管扩张。曾长期药店购买外用药物皮炎平（复方醋酸地塞米松乳膏）、黄皮肤（一种“消”字号中药乳膏，主要成分有土槿皮、苦参、蛇床子、地肤子等）等药治疗。皮肤镜下表现，见图3。

3组患者皮肤镜下特征比较显示：粗细不均血管（P=0.001，P<0.01）、树枝状（P=0.038，P<0.05）差异有统计学意义，其余各项指标比较差异无统计学意义。

2.3 典型病例治疗前后皮肤镜下特征对比

病例1：患者女，29岁，患者颜面起疹1年余，时轻时重。病史简述：患者1年前因单位演出需要化妆，演出后颜面出现皮疹，自行使用糠酸莫米松乳膏治疗后好转。有时下夜班后面部出现皮疹，使用糠酸莫米松乳膏或皮康王（复方酮康唑软膏）治疗。近期颜面再次出现皮疹，伴有紧绷、干燥不适。皮肤科检查：双颊、鼻唇沟、眉间淡红色小丘疹、斑片，少量脱屑。诊断：脂溢性皮炎，给予：维生素B6，10 mg/次，3次/d口服，外用0.03%他克莫司软膏。1个月后复诊，患者面部皮肤光滑，丘疹、斑片基本消退，未见明显脱屑，偶有紧绷感。皮肤镜下表现治疗前后变化明显：背景颜色由红色转为黄红色，血管数量明显减少，毛囊角栓形态渐不清晰，毛囊周围晕转淡，高倍镜下红色血管球消退，隐约可见深层血管。见图4。

表1 3组患者皮肤镜下血管特征比较结果 例（%）

图1 面部脂溢性皮炎组患者典型皮肤镜表现

图2 面部脂溢性皮炎外用激素治疗组患者典型皮肤镜表现

图3 激素依赖性皮炎组患者典型皮肤镜表现

图4 脂溢性皮炎曾外用激素治疗组患者治疗前后皮肤镜表现对比

病例2：患者女，68岁。面部起疹10余年渐进性加重，伴有瘙痒和蚁行感。病史简述：患者10年前颜面部起疹，自行外用皮炎平等多种药膏治疗，逐渐加重。曾自行在药店及多家医院治疗，曾先后外用夫西地酸乳膏、他克莫司软膏、糠酸莫米松乳膏、皮炎平、肤毒清（具体成分不详）、百草药王（具体成分不详）等多种药物治疗，症状时好时坏。近期瘙痒明显，如有蚂蚁爬行，夜晚影响睡眠。为求进一步治疗来我科就诊。皮肤科检查：颜面皮肤粗糙、毛孔粗大。双侧颧部、颊部、鼻尖、口周红色斑片，可见毛细血管扩张。诊断：激素依赖性皮炎。给予：左西替利嗪片，5 mg/次，1 次/d，口服；维生素 C 片，0.2 g/次，3 次/d，口服；雷公藤多苷片，20 mg/次，3 次/d，口服；甲硝唑片，0.2 g/次，1次/d，口服；0.03%他克莫司软膏，外用，2次/d。患者经过4周治疗颜面皮疹颜色渐淡暗红，瘙痒减轻，仍有蚁行感，时轻时重，已不影响睡眠。皮肤镜下表现治疗前后变化不明显：背景颜色仍为红色、血管形态多样，血管排列杂乱，可见粗细不均，树枝状血管。高倍镜下可见排列不规则的血管和毛囊角栓。患者又坚持治疗1个月好转不明显而失访。见图5。

3 讨论

图5 激素依赖性皮炎患者治疗前后皮肤镜表现对比

脂溢性皮炎是发生在皮脂溢出部位的一种慢性丘疹鳞屑性、浅表炎症性皮肤病。原因尚不清楚，可能与皮脂分泌增多或化学成分的改变有关。常常发生于面部，前额、眼睑、鼻唇沟等部位。表现为黄红色斑片，上覆油腻性鳞屑，可有不同程度瘙痒。脂溢性皮炎的治疗可以内服维生素类药物、抗组织胺药口服，可选用弱效至中效糖皮质激素霜剂治疗[1]。部分患者由于治疗不当，长期外用糖皮质激素最终发展成为激素依赖性皮炎。目前认为激素依赖性皮炎的形成主要与皮肤屏障受损、炎性反应增强、神经血管高反应性及微生物感染几个方面有关[2]。主要表现为：皮肤变薄、潮红、毛细血管扩张，痤疮样皮疹，色素沉着，皮肤老化，毳毛增粗变长。自觉灼热、瘙痒、疼痛、紧绷不适。治疗相对困难，可以采用激素递减疗法或外用非激素的抗炎药物。

皮肤镜是近年发展起来的一种无创性的显微图像技术，其通过光学放大设备观察皮肤表皮、表皮真皮交界及真皮浅层的组织结构[3]。实现了在不损伤皮肤的前提下，对裸眼不可见皮肤细微结构进行观测，将宏观的临床表现与微观的病理组织学联系起来，有安全、便捷、实用的特点。皮肤病变区域的皮肤镜下特征一般从3个方面进行评估[4]：血管形态，血管排列，附加特征。本研究中观察到脂溢性皮炎组皮肤镜特征与刘天天等[5]观察结果类似，而与Lallas等[6]有所不同。Lallas总结的脂溢性皮炎的皮肤镜下特征为：点状血管（19/86.4%）、黄色鳞屑（17/77.3%）和白色鳞屑（6/27.3%）。Lallas等[7]认为皮肤镜下表现为点状血管与线状血管主要是由于观察角度的不同，垂直于皮肤表面的血管在镜下呈点状，平行于皮肤表面的血管在镜下呈线状。本研究中观察观察结果与之不尽相同，笔者观察到脂溢性皮炎的患者线状血管形态多呈不规则形态，表现为弯曲状、发夹状，精子状、扭曲环状、分支状等。本研究使用的皮肤镜镜头放大倍数分别为：低倍×50，高倍×150左右，镜头有效像素为500万，远高于Lallas的×10倍镜头，镜下图像更为清晰。这些可能导致Lallas观察到的点状血管放大倍数增加后可能实际上是微细的、线状、不规则形态血管。急性、亚急性脂溢性皮炎表现为轻中度海绵形成，银屑病样增生。毛囊口角化不全，可见角栓[1]。本研究各组患者中见到毛囊角栓与脂溢性皮炎病理结果相吻合，各组差别不明显。黄色鳞屑，白色鳞屑的不同可能与不同研究涉及人种不同相关，鳞屑在激素依赖性皮炎组较少应该与外用激素是皮肤变薄有关。

本研究中观察到从脂溢性皮炎组到脂溢性皮炎激素使用组，再到激素依赖性皮炎组，血管形态中点状血管（40/72.7%、10/66.7%、14/50.0%）逐渐减少，线状血管（47/85.5%、15/100%、23/82.1%）和分枝状血管（28/50.9%、8/53.3%、12/42.9%）呈先增多再减少的波浪形，粗细不均血管（15/27.3%、8/53.3%、19/67.9%）明显呈增多趋势。散在排列的血管（4/7.3%、0/0.0%、0/0.0%）只是在脂溢性皮炎组的轻症患者中观察到，随着病情严重程度和激素的外用排列趋于杂乱（25/45.5%、8/53.3、6/21.4%），进一步连接成网状（16/29.1%、7/46.7%、11/39.3%），最后扩张、贯通形成树枝状分布（18/32.7%、8/53.3%、17/60.7%）。Kim等[8]对头皮脂溢性皮炎的皮肤镜下特征研究认为多形性、不典型血管和树枝状状血管对应表皮突下毛细血管扩张。外用激素类药膏可以刺激真皮血管的内皮细胞，引起毛细血管和小动脉扩张，突然停药后代谢产物的堆积会进一步加重血管扩张[9]。Vázquez-López等[10]认为“red lines”是激素依赖性皮炎早期出现的镜下指征，他观察5例斑块状银屑病患者在过度使用氯倍他索乳膏后发现“red lines”，停药2个月后其中4例镜下的“red lines”结构完全消失。对比发现 Vázquez-López报道中的“red lines”结构类似本研究中观察到的不规则线状血管和分支血管。本研究中观察到粗细不均血管在激素依赖性皮炎与脂溢性皮炎和使用激素者有明显差异，而不规则线状血管和分支状血管可能这一改变的早起改变。综合所有观察病例，患者面部脂溢性皮炎外用激素治疗发展成为激素依赖性皮炎过程中皮肤镜下血管改变的大致过程，见图6。

图6 脂溢性皮炎外用糖皮质激素治疗后血管结构改变示意图

经过数例患者的治疗前后跟踪观察，发现皮肤镜下血管形态为点状、各种不规则线状、隐隐红球状，血管排列呈散在、杂乱时治疗相对容易。如不及时停止外用激素药物，不规则线状血管逐渐连接形成分枝状，最后形成粗细不均的树枝状血管后治疗困难。提示患者在面部外用激素治疗时，应建议其规律进行皮肤镜检查。如发现排列杂乱的不规则线状血管、分支状血管时，应及时暂停外用激素治疗或改用其他非激素的抗炎药物治疗，以减少形成激素依赖性皮炎的可能。

本研究中观察到脂溢性皮炎组背景颜色黄红色最多（20/36.4%），深红色患者最少（2/3.6%）。随着激素的使用，皮肤镜下深红色背景患者比例逐渐增多，激素依赖性皮炎组深红色背景达到6/21.4%。皮肤镜下背景颜色主要与观测区域血管深浅和粗细有关，当血管位于真皮内时，因为光线在真皮组织中的弥散作用而呈淡红色，当血管靠近皮肤表面时镜下呈红色或深红色[11]。本研究中观察到3组患者镜下背景颜色逐渐由淡红色至红色至深色，提示外用激素使表皮变薄，真皮浅层血管显现更多使得背景颜色由淡红转变为深红。

本研究存在一定的局限性。首先针对同一个体跟踪记录数量有限，未能全面记录患者从脂溢性皮炎至激素依赖性皮炎过程中的皮肤镜下血管特征的渐进性变化。从不同个体观察得出的观察结果难免有偏颇。其次本研究中样本量不够大，不能有效避免个体差异对结果的影响，仍需进一步扩大样本量、延长观察时间以验证本研究结论。

综上所述，本研究观察到脂溢性皮炎患者皮肤镜下特征性表现为：点状、线状血管、白色、黄色鳞屑和毛囊角栓。外用糖皮质激素类药膏可以使皮下血管结构发生改变，随着激素使用时间延长，皮肤镜下特征发生改变。其中背景颜色逐渐由淡红向红色、深红色转变，皮下血管逐渐由散在、点状血管向散乱或网状线状、分支状血管发展，最后形成粗细不均树枝状血管发展。毛囊角栓及毛囊周围红晕略有缓解。当进行皮肤镜下观察到不规则、散乱的线状和分支状血管时，应建议患者停止使用激素类药膏或换用其他非激素类抗炎药膏，以减少激素依赖性皮炎的发生。