结节性硬化症2例报道并文献复习

郭生红，李薇，张谊芝

（1.资阳市第一人民医院，四川 资阳 641300；2.四川大学华西医院，四川 成都 610041）

1 临床资料

病例1：患儿男，8岁。因面部丘疹5年，躯干、四肢白色斑片2年于2019年5月就诊。5年前患儿鼻唇沟出现数个暗红色绿豆大小丘疹，逐渐向鼻部、面颊部、额部蔓延，分布密集，无自觉症状。2年前躯干及四肢出现散在不规则白色斑片。患儿患病以来无发热、抽搐等症状，口腔、指/趾甲无异常，精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，体质量随发育增长，无癫痫病史，智力无低下。患儿系第1胎第1产，足月自然分娩，出生时体质量4 000 g，母乳喂养，按时添加辅食。平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史、外伤史、手术史。目前就读小学2年级，成绩中上等。父母非近亲结婚，家族中无类似疾患者。

体格检查：神志清楚，对答无异常，面部密集暗红色绿豆大小丘疹，其上毛细血管扩张，躯干及四肢散在0.7 cm×2.4 cm大小白色斑片，口腔、指/趾甲无异常，余各系统查体无异常，见图1。

图1 病例1患儿临床

实验室检查：血尿便常规、肝肾功未见异常；胸部X片、心脏彩超、腹部彩超回示无异常；头部CT、脑电图：未见异常。

诊断：结节性硬化症（TSC）。

病例2：患儿男，13岁。因面部丘疹9年，腰部斑块3年于2019年6月就诊。9年前患儿面部出现暗红色粟粒大小丘疹，并逐渐增多，其上可见毛细血管扩，无自觉症状。3年前背部出现2块淡红色质软斑块。患儿患病以来，无发热、抽搐等症状，口腔、指/趾甲无异常，精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，体质量随发育增长，无癫痫病史，无智力低下。患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生时体质量4 500 g，母乳喂养，按时添加辅食。平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史、外伤史、手术史。目前就读初中1年级，成绩中等。父母非近亲结婚，家族中无类似疾患者。

体格检查：神志清，对答无异常，面部密集暗红色绿豆大小丘疹，其上见毛细血管扩张，背部2块约3 cm×4 cm大小淡红色质软斑块，口腔、指/趾甲无异常，余各系统查体无异常，见图2。

图2 病例2患儿临床

实验室检查：血尿便常规、肝肾功未见异常；胸部X片、心脏彩超、腹部彩超回示无异常；头部CT、脑电图：未见异常。

诊断：TSC。

2 讨论

TSC是一种少见的常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，可累及皮肤、脑、肾、心、肺、眼、骨骼等多个器官或系统，临床表现复杂，有遗传异质性，外显率较高，发病率在1/30 000-1/300 000[1]，其中2/3病例为新生突变的散发病例，无家族史[2]。该病存在TSC1和TSC2两个异常基因，均为抑癌基因，TSC1位于9q34，编码蛋白Hamartin，TSC2位于16p13.3，编码蛋白Tuberin[3-5]。TSC临床以面部血管纤维瘤、条叶状色素减退斑、癫痫、智力障碍为主要表现，常在5岁前发病，出现皮损或伴有癫痫，但也可到青春期后或成年后仍可隐性状态，发病年龄及严重程度变异很大，在家族间或家族内均有明显差异[1]。其中皮肤损害几乎累及100%的患者，主要表现为面部血管纤维瘤、甲周纤维瘤、鲨鱼皮样斑、卵圆形或条叶状白色斑、牛奶咖啡斑[6]。神经系统表现以癫痫、智力障碍、自闭症为主，可见于85%以上患者[5]。40%～80%患者有肾损害，表现为肾囊肿或血管肌脂肪瘤，是导致本病死亡的主要因素之一[1，5]。8%～40%患者可有眼部症状，最特征性的病变是视网膜星形细胞错构瘤。囊性变和淋巴管血管平滑肌瘤是肺部两种主要病变，发生率接近1%，表现为呼吸困难、咳嗽、自发性气胸、乳糜性胸腔积液等[1，5]。TSC虽临床表现复杂，但仍是仅依靠临床表现就能做出诊断的少数遗传性疾病之一。

根据1998年修订的TSC的诊断标准[7]，主要标准：面部血管纤维瘤或额部斑块、非创伤性甲或甲周纤维瘤、色素脱失斑（≥3块）、鲨鱼皮样斑（结缔组织痣）、多发性视网膜结节状错构瘤、皮质瘤、侧脑室室管膜下结节、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、心脏横纹肌瘤（单发或多发）、淋巴管平滑肌瘤、肾血管肌脂肪瘤；次要标准：多发散在牙釉质凹陷、错构瘤性直肠息肉、骨囊肿、脑白质径向迁移、牙龈纤维瘤、非肾性错构瘤、视网膜色素缺失斑、咖啡牛奶斑、多囊肾。确诊TSC：任意2个主要标准或1个主要标准加2个次要标准；可能为TSC：1个主要标准加1个次要标准；怀疑为TSC：1个主要标准或≥2个次要标准。本文报道患儿中病例1有面部血管纤维瘤和多发色素脱失斑2个主要标准，病例2有面部血管纤维瘤和鲨鱼皮样斑2个主要标准，按照1998年修订的TSC诊断标准，均诊断TSC明确。

TSC目前尚不能彻底治愈，对症处理为主，对癫痫发作者可使用各种抗癫痫药物，外科手术切除癫痫灶可取得较好疗效，对有症状的肾脏病变可选择性肾动脉造影栓塞、部分肾切除等方法，对有症状的肺部病变可试用醋酸甲羟孕酮或卵巢切除术[1，5]。该病患儿家属多因患儿“癫痫、惊厥、抽搐、智力低下、发育迟缓、皮肤病变等”首诊于儿科或皮肤科，对于单纯只累及皮肤或只有神经系统受累的患儿，首诊医生均应考虑到本病，并做好排查工作。同时，因TSC许多临床表现有年龄特征，还应建议长期随访观察，定期复查脑、心、肝、肾、眼等，注意皮肤变化[5]。本报道中2例患儿属于青少年，暂时无皮肤以外的表现，所以需要定期随访观察病情变化。