脊柱内镜下椎间融合术在腰椎疾病的应用

曾腾辉， 杨欣建*

（深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院），广东 深圳 518000）

腰椎疾病属临床常见疾病，病理类型包括腰椎间盘突出、脱出等，患者疼痛明显，严重影响日常生活。主要治疗方法包括保守治疗及手术治疗，如患者经保守治疗无显著临床效果或伴有椎间盘退变及腰椎不稳定等疾病，采取椎间融合术治疗临床效果显著[1]。脊柱内镜下椎间融合术是微创手术技术，术中对患者椎旁肌损伤轻微，患者术中出血量少，术后恢复速度快，将其应用于腰椎疾病治疗中临床价值突出[2]。本次研究通过对我院收治共计14例该疾病患者资料的研究分析，重点探讨脊柱内镜下椎间融合术的实际临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年2月-2020年2月为本次研究时间段，病例样本均为我院收治的单节段腰椎疾病患者，样本量n=14，其中男8例，女6例，年龄范围为41～73岁，均值计算结果为（52.27±3.68）岁，14例患者均为单节段腰椎疾病：腰椎间盘突出症5例，腰椎不稳定2例，腰椎Ⅰ度滑脱3例，退变性腰部疼痛4例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备、麻醉与体位处理：全部患者均采用脊柱内镜下椎间融合术治疗，术前对患者进行X线片检查、MRI检查、CT检查，和过伸过屈位、腰椎正侧位情况，如患者年龄偏大，需进行骨密度检查。依据髓核突出情况和症状侧确定椎间隙穿刺的合理路径，一般为中线旁开6～8 cm。放置好椎间孔镜的相关设备，术中使用的G臂机，镜下魔钻等。麻醉方式为气管插管全麻，配合采取抗生素抗感染，患者取俯卧位，胸腹放置U形垫，腹部悬空降低腹部压力。G臂机对患者腰椎进行透视，画出手术节段椎弓根和椎间盘位置、后正中线。有条件的可以使用术中神经监护，常规消毒铺巾。

1.2.2 术中操作：切口位置设置与手术标记节段椎间隙中线前6～8 cm处，皮肤做1 cm小切口，穿刺，穿刺针的尖端到达病变椎间盘安全三角，与椎间盘平行，逐级放置扩展管道，放置工作通道，工作通道顶端位于节段椎间盘的小关节处，使用环锯和镜下魔钻、镜下髓核钳去除小关节骨质，最终让通道到达安全三角，全程在G臂透视下进行。工作通道放置好后，安置内镜，探查神经根，对椎间孔区域的脂肪和毛细血管进行清理和止血，从安全三角开始切开纤维环，摘除椎间盘，并把通道进一步深入到纤维环表面，通道保护出口根和行走根，然后取出内镜，使用常规的椎间处理器和刮匙处理椎间盘和软骨终板，全程在G臂透视下进行，此过程可以反复放入内镜，观察椎间盘和软骨终板的处理情况，以及神经根情况。确认骨性终板处理好后，取出内镜，在椎间隙植骨，并把预先塞满骨质的可撑开椎间融合器打入椎间隙，全程在G臂下进行，确保椎间融合器的位置良好，再次放入内镜观察椎间融合器和椎管神经根情况，探查神经根，保证神经根松弛，椎管内无骨质脱落。最后在通道内放置引流管，拔出通道缝合切口。根据透视和术前椎弓根的定位，给予经皮穿刺，安置经皮螺钉和连接棒，完成经皮椎弓根螺钉内固定，透视螺钉位置理想后，缝合切口。术后常规抗感染及补液，待患者肛门排气后恢复正常饮食。术后2天拔出引流管下床活动。

1.3 评价标准

评估术前与术后ODI评分及VAS评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0软件计算各类数据，本次研究中计量资料为ODI评分及VAS评分指标（±s），检验方法为t，如P＜0.05，则组间有差异。

2 结 果

全部1 4例患者均顺利完成手术治疗，手术时间最低为2 02 min，最高为289 min，均值计算结果为（227.46±12.09）min，脊柱内镜下髓核摘除耗时为（52.59±6.44）min，内镜额外增加8～13次透视。评估术前与术后ODI评分及VAS评分，术后优于术前（P＜0.05），14例患者均顺利完成手术治疗，未发生硬膜与神经根损伤，术后根性症状明显改善。

表1 评估术前与术后ODI评分及VAS评分（±s）

表1 评估术前与术后ODI评分及VAS评分（±s）

组别 ODI评分 VAS评分术前（n=64） 63.48±8.69 7.15±0.83术后（n=64） 17.84±2.71 1.32±0.79 t值 8.463 9.524 P值 0.001 0.000

3 讨 论

腰椎疾病属临床常见疾病，包括多种类型，患者受病情影响，疼痛显著，日常活动受限，严重影响生活质量。临床治疗腰椎疾病主要采用保守治疗及手术治疗，如患者经保守治疗无效，通过针对性手术治疗可缓解疼痛，改善腰椎活动能力，其临床应用价值突出，值得深入研究[3]。。近年脊柱内镜技术得到日益广泛应用，应用范围也不断拓展，如何在内镜下进行脊柱融合术一直是众多学者关心的问题，随着器械和技术的创新，我们现在可以应用脊柱内镜进行融合术，其手术操作和手术效果如何，值得总结研究。

本次研究数据显示，14例患者经脊柱内镜下椎间融合术治疗后ODI评分及VAS评分均优于术前，全部患者均顺利完成手术治疗，未发生硬膜与神经根损伤，突出的髓核组织有效清除，提示该术式安全有效。脊柱内镜下椎间融合术属微创手术技术，切口小，损伤小，恢复快。本次研究中采用后外侧椎间融合术PETLIF技术，手术路径与MISTLIF手术路径相似，所以熟悉MISTLIF技术操作的医师容易上手，有利于内镜下融合技术的开展。与MISTLIF类似，其适应症广泛可用于于腰椎滑脱、腰椎不稳、椎间盘退变、椎间孔狭窄等腰椎间盘突出症合并症的治疗，其临床应用价值突出，值得推广[5]。

为提高手术治疗效果，术前需进行详细的影像学检查，尤其是3.0核磁分辨是否存在出口根变异，如果存在出口跟横跨或者双神经根，在应用该技术时候会有损伤神经根风险，笔者建议这类型患者不要使用镜下融合技术。另外术前仔细研究影像资料，确定神经压迫位置设计工作路径，充分做好术前准备。对于椎间盘脱出游离的患者，如果向上方游离不建议镜下融合技术，对于向下方游离的患者，如果脱出位于外侧可以使用镜下融合，如果脱出位于正中不建议进行镜下融合，因为镜下融合旁开45度左右，不能像常规椎间孔镜远外侧入路从硬膜囊前方摘除游离的髓核。

由此可见，只要选择好适应症，充分研究术前影像资料个体化设计手术路径，并有内镜和MISTLIF操作经验，腰椎疾病患者采用脊柱内镜下椎间融合术治疗临床效果及安全性显著，值得推广应用。