子痫前期患者脐血血栓弹力图的特点分析

廖义鸿，王硕石*

（暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院妇产科，广东 深圳 518002）

子痫前期是妊娠期高血压疾病的严重阶段，其发病率约5%～7%，可伴有多脏器功能损害，严重危及母儿健康，甚至生命[1]。妊娠高血压疾病的发病机制目前尚不清楚，有子宫螺旋动脉重铸不足、炎症免疫过度激活，血管内皮细胞损伤等等，目前研究认为，该疾病不能用一种机制来解释，而是多种机制作用的结果，其中系统性炎症反应、血管内皮损伤、微血栓形成可能是这些机制的共同终末环节，最终影响孕妇全身多个器官的供血及功能，当影响胎盘时可能引起胎盘功能不良，胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、死胎等情况。传统凝血功能检测是凝血四项+D-二聚体，贾佳等[2]认为传统的凝血功能检测存在缺陷，只能反应部分凝血信息，不能完整的反应整个凝血过程。血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）检测技术于20世纪90年代中期引进我国并应用于临床研究。通过抽取患者外周血，放到血栓弹力仪中检测，它能模拟人体内的凝血及纤容过程，即从凝血启动、纤维蛋白形成、纤维蛋白联结、血小板聚集、血块形成乃至溶解的整个过程进行全面评估，直观、形象、准确地反映凝血全貌。目前国内外脐静脉血的血栓弹力图尚未报道，本文将进行探讨。

1 临床资料

收集2019年9月-2020年2月在我科住院分娩的孕34周后的子痫前期产妇20例为病例组，子痫前期诊断标准参考第九版妇产科学教科书：血压大于或等于140/90 mmHg，同时24小时尿蛋白定量大于或等于0.3 g，或虽无蛋白尿，但合并以下任何一项：①血小板＜100×109/L；②肝肾功能损害（转氨酶或肌酐在正常值的2倍以上）；③肺水肿；④神经系统异常或视觉障碍[3]。选取同期34周后因自然临产分娩的产妇20例为对照组，各组均排除多胎妊娠、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血压合并妊娠、使用阿司匹林抗凝剂等，各组在年龄、孕周等方面差异无统计学意义。所有研究对象均知情同意。

2 方 法

2.1 设备、仪器及试剂

全自动凝血仪（美国Instrumentation Laboratory ACL TOP），枸橼酸钠抗凝真空管（BD公司），血栓弹力图仪（TEG5000，乐普公司），高岭土激活剂（美国Haemoscope公司），血栓弹力图测试杯（美国Haemoscope公司），Cacl2试剂（0.2mol/L），雅培iSTAT血气机及试纸。

2.2 检测方法

2.2.1 脐静脉血凝血四项及血栓弹力图：各组在断脐后取胎盘侧的脐静脉血5ml，分别置于2管枸橼酸钠抗凝管，封口并颠倒5次，置于室温下静置20 min。一管送检验科查凝血四项+D-二聚体，过程略。另一管行血栓弹力图检查，具体步骤如下：取1 ml脐静脉血 置于高岭土试剂瓶内，盖好后上下颠倒5次，取20 ul浓度为0.2 mmol/L的氯化钙加入测试杯中，再从高岭土试剂瓶中取340 ul脐静脉血加入测试杯中，把测试杯放入血栓弹力图仪中，检测反应时间R、K、a角、最大振幅MA和凝血指数CI值。

2.2.2 脐血血气分析：各组在断脐后取脐动脉血0.5 ml，行血气分析。

2.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件分析，经检验，计量资料呈正态分布，采用均数±标准差表示，两组比较采用t检验，相关性分析采取Pearson相关性分析，统计学检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 一般资料统计

子痫前期组20例，对照组20例，各组在年龄、孕周等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料统计

3.2 脐血凝血四项及D-二聚体

两组PT、TT、FIB及D二聚体差异无统计学意义（P＞0.05），仅APPT差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组脐血凝血四项及D-二聚体比较

3.3 脐血血栓弹力图指标比较

子痫前期组的凝血反应时间（R）较对照组缩短，α角变小，CI变小，差异无统计学意义，K值延长、最大振幅(MA)下降，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组脐血血栓弹力图指标比较

3.4 脐静脉血凝血指标与血栓弹力图指标的相关性分析（见表4）

3.5 两组脐血血气分析比较（见表5）

4 讨 论

传统的凝血及纤溶功能检查就是凝血四项+D-二聚体，其中PT、APTT分别提示外源性及内源性凝血功能状态，Fib是纤维蛋白原含量，D-二聚体反应纤维蛋白溶解功能，传统的凝血四项只能反应最初的凝血功能，不能反应整个血栓形成过程、血栓形成强度及纤溶过程，有其局限性。血栓弹力图是一种检测凝血功能状态的新方法，以全血为标本，方法简单、出结果快，能在床旁进行，可以动态监测从凝血开始、血栓形成至血栓溶解全过程。血栓弹力图主要指标为R值、K值、α角、MA、CI值，其中R值反映凝血因子的综合作用，R值越小说明凝血因子反应时间越短，为高凝状态，反之亦然；K值反应第一个凝血块形成时间，K值越小，说明纤维蛋白原形成时间越短，纤维蛋白原水平增高，反之亦然；α角也是反应纤维蛋白原功能，其角度越小，纤维蛋白原功能越弱；最大振幅(MA)表示主要反应血小板的数量和功能，MA值减小提示血小板聚集功能减弱，反之则为聚集功能增强；CI值根据R、K、凝固角及MA计算出，反应综合凝血功能[4]。多个研究发现，与传统凝血功能检查比较，在评估凝血功能方面要优于APTT、PT、TT和INR等指标，还能提示早期血管内皮损伤及凝血功能异常的敏感性较高[5-8]。

表4 脐静脉血凝血指标与血栓弹力图指标的相关性分析

表5 两组脐血血气分析比较

子痫前期是产科常见的并发症，关于子痫前期的发病机制，目前尚未阐明，系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤，进而微血栓形成，可能在其病理生理过程中有重要作用。有研究表明，妊娠期血流速度减慢，凝血因子、纤维蛋白等凝血物质合成增加，形成高凝状态[9]，妊高症孕妇较正常妊娠血液可能更高凝，许志平等[10]及那鑫妮等[11]研究发现，妊高症孕妇特别是子痫前期患者，其外周血的凝血四项的TT缩短，D-二聚体升高，但PT、APTT、FIB及PLT差异无统计学意义，提示传统的凝血四项检查的敏感性可能较低，而外周血血栓弹力图敏感性高，其R值缩短，最大振幅MA值及凝血综合指数CI值升高，进一步提示子痫前期孕妇外周血液高凝。与此相反，贾佳等[2]在研究发现重度子痫前期的外周血传统凝血功能检查发现，TT较对照组低，PT、APTT、FIB及D-二聚体差异无统计学意义，同时血栓弹力图检查发现子痫前期重度组的R值明显延长，α角明显缩小，CI值为负值，说明重度子痫前期处于低凝状态。其分析认为，由于全身内皮细胞损伤，凝血功能异常激活，早期可能表现为血液呈高凝状态，但随着微血栓的形成，血液成分流经小动脉时遭到破坏，出现溶血、血小板的消耗，其血液可逐渐呈消耗性低凝，因此不同时间段的患者，其结果可能差异较大，可能存在高凝，也可能存在低凝的状态[2]。

本研究以脐带血为样本，子痫前期组较对照组的脐血凝血四项提示，仅APPT明显延长，PT、TT、FIB及D-二聚体差异无显著性，提示子痫前期脐血的凝血状态呈现低凝，但传统凝血四项检查较难发现差异。血栓弹力图方面，子痫前期组脐血的R值稍长，但无显著性差异，说明子痫前期组的脐血凝血因子方面有低凝倾向；K值增大，a角较小，说明子痫前期的脐血纤维蛋白原形成能力差，也提示子痫前期组脐血存在低凝；MA值来看，子痫前期组的MA显著低于正常对照组，提示其脐血脐血血小板功能也低于对照组；综合凝血指数CI值，子痫前期组也是负值，说明其低凝，总之，子痫前期组的脐血从凝血因子激活到纤维蛋白原形成的速度及强度，以及纤维蛋白原的稳定性方面均较对照组低。我们的研究得出结论，子痫前期脐血是低凝的，分析如下，我们知道，胎儿血和母血是不直接相通，之间隔有绒毛膜毛细血管壁、绒毛间质及绒毛滋养细胞层，即母胎界面，母胎界面有胎盘屏障的作用。由于子痫前期的绒毛血管或多或少存在发育不良，且孕妇的血液高凝，母血流经母胎界面时，在母胎界面形成大量微血栓，消耗了大量凝血因子，因此脐静脉血显示为低凝。推测胎盘部位启动的微血栓可能引起孕妇全身微血栓倾向，影响到脑部时出现子痫、视物模糊，影响到肝脏时出现转氨酶升高等，进而出现临床上一系列症状。

母胎界面的微血栓，还可能影响母胎营养物质的交换，本研究发现脐血血气分析，子痫前期组的氧分压显著低于对照组，二氧化碳分压高于对照组，但无显著性差异，PH值及碱剩余等亦无显著性差异，推测母胎界面由于微血栓形成，使得交换膜厚度增加，有效交换面积减少，因此氧分压降低；二氧化碳偏高，但无显著性差异，主要在于二氧化碳的扩散速度比氧气快20倍，较容易从胎儿血向母体血扩散。

综上所述，通过对脐血的凝血状态及血气分析研究，得出子痫前期患者脐血存在低凝，血栓弹力图能有效检测出来，低凝的原因可能为母胎界面微血栓形成引起消耗性低凝，进而影响母胎的供氧，造成胎儿不良结局。