超声引导与X线引导下内镜逆行阑尾炎治疗术的应用分析

沈 迁,张俊华

急性阑尾炎为急腹症的最常见病因之一，男性和女性发病风险分别为8.6%和6.7%[1-3]。随着微创外科不断发展，腹腔镜已逐渐取代传统外科手术成为阑尾炎的主要治疗方式，但仍存在手术创伤较大、感染等并发症风险。刘冰熔[4]于2012年提出内镜下逆行阑尾治疗术(ERAT)，在阑尾炎微创治疗中开辟了新途径。本研究探讨超声引导下内镜逆行阑尾炎治疗术与X线引导下内镜逆行阑尾炎治疗术的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2018年6月-2020年3月在我院接受内镜治疗的94例阑尾炎患者为研究对象，其中男性58例，女性36例，年龄为12～79岁，平均年龄(32.3±6.5)岁。将超声引导下内镜逆行阑尾炎治疗组作为超声组(51例)，X线引导下内镜逆行阑尾炎治疗术组为X线引导组(43例)，入院时间超声组为(2±4.76)d，X线引导组为(1.9±3.87)d,2组患者在性别和年龄方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究患者知情同意。

1.2 纳入排除标准：纳入标准,即：根据病史、症状、体征及影像学等辅助检查拟诊为急性阑尾炎。排除标准：①影像学等提示明显穿孔或坏疽性阑尾炎等复杂性阑尾炎；②患者属于过敏体质或对麻醉药物过敏者；③具有凝血功能障碍或肝肾功能损害以及心脑血管疾病等其他严重系统性疾病者；④具有其他肠镜检查禁忌证者。

1.3 治疗方法：患者入院后完善相关检查，于术前一晚口服复方聚乙二醇电解质1盒、当日早晨口服2盒进行肠道清肠准备。术前准备完备后，患者于静脉麻醉下进行内镜手术治疗。术毕予以抗感染及对症支持治疗。

1.3.1 超声引导组：通过彩超观察阑尾局部情况，结肠镜抵达回盲部，观察回肠末端、回盲部、升结肠、横结肠腔内情况及黏膜情况，以排除右半结肠恶性肿瘤。在超声引导下充分暴露阑尾开口处，由活检钳通道插入喷洒管，并移动喷洒管头端进入阑尾开口处，将生理盐水由喷洒管道注射入阑尾腔内反复进行阑尾腔内冲洗，发现腔内粪石者即通过网篮取出粪石；判断腔内狭窄或脓液较多者，即于内镜下用取石网篮进行阑尾腔扩张，狭窄严重者留置塑料支架引流。通过内镜结合超声评估粪石或异物取出情况及脓液清洗等情况。

1.3.2 X线引导组：使结肠镜到达回盲部，观察肠腔及黏膜情况以排除结肠肿瘤并完成插管；对阑尾腔内脓液等进行抽吸后，注入造影剂在X线监视下完成阑尾腔造影，观察阑尾走形、形态、阑尾腔管径大小、内壁、梗阻、狭窄等情况。并用生理盐水对阑尾腔内反复进行冲洗，发现腔内粪石或异物者进行粪石和异物的取出，对于腔内狭窄或脓液较多者通过取石网篮扩张阑尾腔或留置支架。

1.4 观察指标：观察患者术中出血、穿孔等情况，记录内镜下手术操作时长，观察患者术后肛门排气时间、术后下床活动时间、术后住院天数、住院费用。自手术结束当天开始密切观察患者体温、白细胞、腹痛情况，并记录以上各项恢复正常或缓解所需时间，并观察术后并发症包括感染、出血、穿孔、肠梗阻发生情况，观察术后复发情况，并于术后第3、第6个月时进行腹部彩超复查。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较：94例患者均存在持续性腹痛,70例具有特征性转移性右下腹疼痛占总数的74.47%；93例麦氏点压痛阳性。超声引导组：49例阑尾形态异常，29例患者可见阑尾腔内异物残留。X线引导组：1例出现出现膈下游离气体，32例可见异物或粪石影。内镜情况：阑尾腔严重狭窄患者3例、局部狭窄48例、阑尾腔内粪石或异物残留73例、腔内积脓83例。手术情况：1例阑尾穿孔患者及2例插管失败的严重狭窄者中转行外科手术治疗，余91例术中未出现大量出血或穿孔情况，见表1。

表1 94例患者临床资料比较[n(%)]

2.2 治疗随访情况：2组患者住院天数、住院费用、腹痛缓解时间、体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。除3例转外科手术患者外，所有患者未出现术后肠胀气、肠麻痹；恢复中共有8例患者于术后出现间歇性发热症状，复查血常规未见明显异常，考虑术后应激性反应。予以物理降温、补液等对症治疗，患者发热症状持续约1 d 左右自行恢复正常。所有患者术后均未出现感染、出血、穿孔、肠梗阻、支架移位等术后并发症。所有内镜下治疗患者于术后第3、第6个月时返院复查，3例复发，复发率为3.3%,行腹部超声提示2例阑尾增粗、肿大，阑尾壁增厚，另1例患者未显影。

表2 2组患者治疗情况

3 讨论

急性阑尾炎为临床常见急腹症之一，主要表现为右下腹疼痛、呕吐及发热等症状，包括急性单纯性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎等。急性阑尾炎的主要病因与阑尾梗阻有关，阑尾梗阻的主要因素为阑尾腔狭窄以及粪石的残留。且阑尾具有形态细长、阑尾腔开口狭小等解剖特征，梗阻可导致阑尾腔内压升高，造成血运障碍从而引起坏死及感染[5]。临床上急性阑尾炎的治疗以传统开腹切除手术为主，其优点在于操作简单，缺点在于手术创伤较大。近年来随着微创外科的发展，腹腔镜下阑尾切除已成为主要的手术方式，但仍存在手术创伤、术区感染、肠粘连等术后并发症。随着内镜技术及微创理念的发展，内镜逆行性阑尾治疗术逐渐被医务人员及患者所接受。内镜逆行性阑尾炎治疗术操作过程主要为内镜下阑尾腔内插管、逆行性阑尾腔冲洗、取石、支架植入等，具有避免切口感染以及肠道梗阻等外科手术并发症，从而更好的保证器官完整性和免疫分泌等功能[6-7]。

X线下行阑尾造影和超声本是阑尾炎的影像学诊断手段之一，将X线下阑尾造影、超声等技术与内镜治疗相结合，可使内镜逆行性阑尾炎治疗手术的实施更精准。但两种方式的优劣未曾有过研究报道，本研究评价内镜逆行性阑尾炎治疗术的疗效及在基层医院的可行性与安全性，同时比较超声引导与X线引导两种方式的优劣，为后期的诊疗技术提供理论指导。

本院该项研究中的患者均为自愿参加，全程与院方良好配合，促成了该项研究的顺利完成。我科纳入患者均为急性阑尾炎，采用阑尾腔内冲洗术、阑尾腔内粪石取出术及阑尾腔支架置入术，成功为患者解除梗阻，清洗阑尾腔，并在X线或超声引导下清晰观察和评估手术的安全性和彻底性，为内镜逆行阑尾炎治疗术的顺利进行提供了更安全、更精准的保障。

本研究入组94例患者，3例患者因阑尾穿孔或插管失败而中转外科手术治疗，余91例患者均顺利完成手术，疗效显著。复查期间有3例患者复发，复发率为3.3%；2例患者均为术前白细胞达到13.5×109/L，中性粒细胞为0.89，术中观察到阑尾口狭窄严重，且伴有明显的水肿，并有大量粪石累积；术后腹痛症状明显缓解，白细胞在3 d 内恢复正常。另1例患者在复查时提示阑尾肿胀明显，考虑阑尾自体分泌液在腔内积累，导致阑尾肿胀瘀血，在我院建议下行外科手术顺利切除后恢复良好。此次接受内镜下逆行阑尾炎治疗的91例患者，均取得了比较理想的疗效。

比较X线组和超声组的疗效和住院费用、住院时间等，2组患者差异无统计学意义(P>0.05)，提示本研究的客观指标得出的是阴性结果。但考虑到X线下行阑尾造影的设备要求较高、操作繁琐，且存在造影剂过敏、造影剂残留、医务人员及患者存在射线吸收等风险，我院研究团队在排除疗效差异的情况下，更推荐在超声引导下行内镜逆行阑尾炎治疗术。相比较而言，超声引导更便捷、更安全。

关于内镜逆行阑尾治疗术的疗效及安全性，本研究与国内一些研究结果基本一致[8-9]。也有相关研究通过比较腹腔镜与内镜下阑尾炎治疗的安全性及效果，发现内镜下阑尾炎治疗术的整体预后更好[10]，体现出内镜逆行阑尾治疗术在临床急性阑尾炎治疗中的应用优势，更适合于需要保留阑尾功能的青少年患者及不能耐受或不愿接受手术的患者。基于便捷性、无辐射性，我们认为超声引导下内镜逆行阑尾治疗术具有较高的安全性和较好的疗效，患者接受度高，值得在基层医院推广使用的价值。