疏肝解郁法治疗肝郁气滞型干眼的临床疗效及情绪干预研究

杨颖，周思彤，高卫萍，王育良

由于空气污染、长期使用视频终端等因素的影响，干眼的发病率逐年增高。国内有学者统计，干眼患病率约为12%[1]，且年龄越高，发病率越高。值得关注的是，干眼除了造成眼部不适外，对患者的情绪也造成了一定困扰。多数干眼患者反复就诊心情急迫，抱怨干眼症状影响生活质量，部分干眼患者视觉质量下降，产生悲观想法[2]。眼科医生大多关注患者的眼部症状及治疗效果，很少去关注眼部疾病给患者带来的情绪及身心问题。相关研究[3-4]表明，焦虑和抑郁是干眼患者较为常见的两种情绪障碍。课题组经临床观察发现，焦虑抑郁障碍与中医肝郁气滞证相符，故对该疗法治疗干眼合并焦虑抑郁的疗效进行观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018 年3 月—2018 年10 月在江苏省中医院眼科就诊，符合肝郁气滞型干眼的诊断标准，同时伴有焦虑抑郁情绪障碍的患者40 例，采用随机对照双盲法，取右眼结果纳入统计，随机分为中药组和对照组各20 例（20 只眼）。中药组男6 例，女14 例，平均年龄（50.32±3.56）岁；对照组男4 例，女16 例，平均年龄（51.70±2.38）岁。2 组患者的年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05)。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 诊断标准干眼诊断标准参照2013 年《干眼临床诊疗专家共识》[5]。（1）具有干涩感、眼疲劳、视力波动、异物感等主观症状；（2）泪膜破裂时间（break-up time，BUT）≤5 s 或泪液分泌试验（Schirmer I test，SIT）≤5 mm/5 min；（3）5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min，并伴有角膜荧光素染色角膜荧光素染色（corneal fluorescein staining，CFS）阳性。符合（1）及（2）（3）两项中的一项即可确诊。

肝郁气滞证评判标准参照《今日中医眼科》[6]及《中医临床诊疗术语（证候部分）》[7]。主症：眼干涩、异物感、烧灼感、视物疲劳；次症：畏光、眼痒，情志抑郁、喜叹息，胸胁或少腹胀痛、窜痛，或妇女月经失调等。舌红苔薄黄，脉弦或涩。具有主症一项及次症两项以上，结合舌脉，即可诊断。

1.2.2 纳入标准（1）符合干眼诊断标准及中医肝郁气滞证辨证标准者；（2）年龄在20～70 岁，性别不限；（3）停用干眼治疗药物及口服中药2 个月以上，主观症状持续3 个月以上；（4）焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）或抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）得分在50 分以上；（5）患者知情同意，志愿受试。

1.2.3 排除标准（1）因睑缘炎、先天性无泪症、无泪腺、神经障碍、大面积眼表损害导致的泪腺管阻塞引起的眼部干涩症状者；（2）近2 个月有内眼手术史，合并结膜、角膜病者；（3）近2 个月使用免疫抑制剂、抗抑郁及精神病药物者；（4）妊娠期、哺乳期妇女；（5）具有严重的原发性心、肝、肺、肾、血液或影响其生存的疾病者；（6）由于智力或行为障碍不能给予充分知情同意者。

1.3 方法

对照组：予右旋糖苷羧甲基纤维素钠滴眼液（爱尔康公司，批号H20160565）点眼治疗，每次1 滴，每日3 次，治疗2 周。

中药组：在对照组的基础上加用疏肝解郁中药，由江苏省中医院中药房提供。组方为丹栀逍遥散加减，牡丹皮10g、山栀子10g、炒柴胡10g、炒枳壳10g、炒白术10g、白芍10g、炒当归10g、白茯苓10g、薄荷6g、鬼针草30 g，水煎取汁，分早晚2 次温服，治疗2 周。

1.4 观察指标

1.4.1 症状积分以常见症状干涩、流泪、畏光、烧灼感为主要计分项目。按照症状轻重进行评分，无症状均记为0 分；眼干涩不适、干涩症状明显、干涩疼痛分别计1、2、3 分；流泪较少、流泪明显、流泪不止分别计1、2、3 分；轻微眯眼、畏光眯眼可缓解、怕光不敢睁眼分别计1、2、3 分；微有烧灼感、烧灼感明显、烧灼感剧烈分别计1、2、3 分。各得分相加，分数越高，症状越重。

1.4.2 焦虑抑郁评分 门诊收集的肝郁气滞型干眼患者填写SAS 及SDS 量表[8]，填写时请相关专科人员现场指导。计算方式：标准分=总分×1.25（取整数），分界值为50。其中，50～59 分为轻度，60～69 分为中度，69 分以上为重度。

1.4.3 干眼相关指标（1）BUT：滴2%荧光素（天津晶明新技术开发有限公司）于眼下穹窿部，轻轻闭眼使其弥散分布，在裂隙灯钴蓝光下检查，观察3 次，取平均值。BUT＞10 s 正常。（2）SIT：用泪液检测试纸条（天津晶明新技术开发公司），一端5 mm 处折叠放入下睑结膜囊外1/3 处，双眼自然闭合5 min，从折叠处计量其湿润长度。正常SIT＞10 mm/5 min。（3）CFS评分：滴2%荧光素于下睑穹窿部，闭眼使泪膜均匀后睁眼，正视前方，再裂隙灯钴蓝光下对角膜进行检查。将角膜分为4 个象限，每个象限0～3 分，无染色为0 分，1～30 个染色点为1 分，＞30 个染色点但未融合为2 分，3 分为出现点状融合、丝状物、溃疡等[5]。

1.5 疗效判定标准

参考 《中医病证诊断疗效标准》[9]：症状消失，BUT＞10 s，SIT＞10 mm/5 min，角膜染色消退为治愈；症状减轻，BUT 较前延长，泪液分泌量增加，角膜染色较前减少为好转；各症状无改善为无效。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，对比治疗前后效果；组间比较采用成组t 检验。计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组有效率比较

中药组总有效率为85.00%，对照组总有效率为55.00%，中药组优于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.286，P=0.038）。

表1 2 组患者治疗有效率比较[例（%），n=20]

2.2 2 组症状积分比较

治疗前，2 组比较，差异无统计学差异（P＞0.05）。治疗后组间比较，t=-2.523，P=0.016，差异有统计学意义；治疗前后比较，中药组（t=5.433，P=0.000）、对照组（t=3.833，P=0.001），差异均有统计学意义（表2）。

2.3 2 组干眼相关指标比较

治疗前，2 组患者BUT、SIT、CFS 评分比较，差异无统计学差异（P＞0.05）。治疗后组间比较，中药组BUT（t=-2.216，P=0.033）、SIT（t=2.511，P=0.016）优于对照组，差异有统计学意义；而CFS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后比较，中药组BUT（t=-5.762，P=0.000）、SIT（t=-5.747，P=0.000），对照组BUT（t=-2.392，P=0.027），差异有统计学意义；而中药组CFS，对照组SIT、CFS 差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 2 组患者治疗前后症状积分及相关指标比较（，n=20）

表2 2 组患者治疗前后症状积分及相关指标比较（，n=20）

注：* 与本组治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组治疗后比较，P＜0.05；SIT 泪液分泌试验；BUT 泪膜破裂时间；CFS 角膜荧光素染色

2.4 2 组焦虑抑郁评分比较

治疗前，2 组比较差异无统计学差异（P＞0.05）。治疗后组间比较，中药组评分低于对照组（t焦虑=-2.146，P=0.038；t抑郁=-2.340，P=0.025），差异有统计学意义。治疗前后比较，中药组的焦虑（t=4.180，P=0.000）、抑郁（t=3.369，P=0.003）评分下降，差异均有统计学意义；而对照组的焦虑、抑郁评分无显著变化（P＞0.05）（表3）。

表3 2 组患者治疗前后焦虑、抑郁评分及相关指标比较（，n=20）

表3 2 组患者治疗前后焦虑、抑郁评分及相关指标比较（，n=20）

注：* 与本组治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组治疗后比较，P＜0.05

3 讨论

近年来，城市人群多在室内活动，由于近距离的平面固视视屏终端，瞬目减少，睫状肌、眼外肌均处于持续紧张、痉挛状态，使得干眼的发病率逐年增高。研究[2]发现，干眼患者常常伴发焦虑抑郁的情绪障碍。SAS 和SDS 量表是国内外常用的焦虑抑郁自评工具，其特点是使用简便，能直观且比较准确地反映自评者主观程度，是适用于成年人的衡量情绪的临床工具。本研究通过中药治疗肝郁气滞型干眼患者，同时利用SAS 和SDS 量表评估患者治疗前后的情绪状态，发现中药组不但干眼症状及指标得到改善，情绪改善方面亦有较好的效果，证实中药联合眼药水治疗干眼比单纯使用眼药水更胜一筹[10-12]，也提示中医疏肝解郁、调理情志在干眼治疗方面有很好的临床参考价值。

干眼属中医“白涩症”范畴，《审视瑶函·卷之三·白痛》[13]有“不赤不肿，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩。”的描述。中医认为肝开窍于目，在液为泪，肝主疏泄，脾主运化共同输布泪液滋养目窍；肝性喜条达、恶抑郁，脾土得肝木而达。若情志不遂多致肝郁气滞，肝郁化火乘脾，肝脾不和，肝失疏泄，脾失健运，水液输布失司，目失泪液滋养发为白涩症。故对干眼兼有抑郁症者，中医多责之肝脾不和。

本研究选用丹栀逍遥散加味方。丹栀逍遥散出自《方剂学》，是在《太平惠民和剂局方》的逍遥散方基础上加牡丹皮和山栀。方中柴胡、薄荷条达肝气，疏风解郁，当归、白芍、牡丹皮补肝养血凉血，白术、茯苓、甘草健脾益气，枳壳理气宽中，山栀清郁热、明眼目。以上药物共同作用使肝气条达，阴津充沛，则目窍得养，睛珠顺滑。本研究方剂中增加了鬼针草，其不但具有解毒消肿、活血止血功效，还能“引起多泪”[14]。现代研究[15]证明，鬼针草可改善干眼兔的角膜上皮损伤和泪液分泌，抑制泪腺组织的凋亡和炎性反应，对干眼泪腺组织具有保护作用。综上，本研究所选之方剂可以达到养肝润目，畅达肝气，疏肝解郁之效，而且从药理的角度已证实逍遥散有抗抑郁之效[16]。

如今生活节奏日益加快，在物质水平提高的同时，各种疾病的发病率也在提高，焦虑抑郁情绪困扰着人们的生活。干眼患者的干眼症状与情绪问题互相影响，互成干扰，严重的甚至直接影响患者的工作和生活，也成为社会的不稳定因素。传统的抗抑郁药物可加重干眼症状，副作用较大，使用有限制[17]，对于轻型情绪障碍患者而言，中医对证治疗具有独特的效果。根据本研究结果，将进一步扩大样本量增加观察时间，并从机理角度研究中药改善干眼患者情绪障碍的机制。

因此，对于干眼患者要关注情绪方面的问题，一旦出现焦虑抑郁状态，可在使用人工泪液的基础上加以中药辨证施治；对肝郁气滞型白涩症患者还可以应用疏肝解郁法，缓解患者的焦虑抑郁症状。