HEART风险评分在老年急性胸痛人群中的应用价值

马春朋 刘晓丽 朱爱红 董雪飞 马春明 聂绍平

066000 秦皇岛市第一医院心内科(马春朋、朱爱红、董雪飞)，内分泌科(刘晓丽、马春明)；100029 首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心(聂绍平)

胸痛是常见的心血管症状，也是患者到急诊科就诊的主要原因之一[1]。最新欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会(ESC/EACTS)指南推荐，对急性胸痛患者应早期进行风险评估和危险分层[2]。胸痛风险评分是常用的风险评估方法。怀疑非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的胸痛患者，由于症状多变、心电图表现各异、心肌损伤标记物延迟获得等原因，进行早期风险评估比较困难。HEART评分[3]专为此类人群建立，包括5个预测因子：胸痛病史、心电图表现、年龄、心血管疾病危险因素和肌钙蛋白。HEART评分在老年急性胸痛人群中的研究国内尚未见报道。本研究拟探讨在老年急性胸痛人群中，HEART评分对主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)的预测价值及对该人群危险分层的意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。连续采集2014年9月至2015年2月于首都医科大学附属北京安贞医院急诊胸痛中心就诊的胸痛患者的数据，包括年龄、种族、性别、发病时间、现病史、既往史、体格检查、心电图、患者离开胸痛中心后的去向以及冠状动脉造影术、经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)的结果。患者到达医院时采集静脉血，由中心实验室使用化学发光法检测血清高敏肌钙蛋白Ⅰ(high-sensitivity troponin I，hs-TnI)。用收集到的数据建立胸痛数据库。本研究经医院伦理委员会批准(伦理批号：2013025)。所有患者均签署知情同意书。

入选标准：因胸痛就诊，发病时间大于2 h，年龄≥65岁。排除标准：年龄小于65岁；心电图提示成对导联ST段弓背向上型抬高；主动脉夹层、肺栓塞、心律失常或外伤引起的胸痛；孕妇；终末期疾病；未提供知情同意；资料不完整。

1.2 研究方法

利用胸痛数据库，计算HEART风险评分，由于高敏肌钙蛋白已广泛应用，故将普通肌钙蛋白替换为了高敏肌钙蛋白。各组成部分、分级和赋值情况见表1。

表1 HEART风险评分

1.3 研究终点和随访

研究终点定义为急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、PCI、CABG或全因死亡的联合终点(MACE)，其中AMI依据“第三次全球心肌梗死统一定义”[4]确定。以电话随访方式，获得患者就诊后3个月内的终点事件。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

共有1 735例患者因胸痛就诊，剔除1 340例患者，剩余395例患者中有6例失访，最终纳入389例老年急性胸痛患者，见表2。随访期间，总共发生190个MACE，其中57例患者发生AMI，131例行PCI，53例行CABG，4例死亡。

表2 389例老年急性胸痛患者的基线资料

2.2 HEART评分的预测能力

HEART评分在老年胸痛人群的ROC曲线下面积为0.73(95%CI：0.68～0.78)。在3个重要的亚组，该评分的预测能力分别为：(1)糖尿病组MACE发生率为56.9%(70/123)，ROC曲线下面积为0.72(95%CI：0.63～0.81)，非糖尿病组MACE发生率为45.1%(120/266)，ROC曲线下面积为0.73(95%CI：0.67～0.79)；(2)女性组MACE发生率为39.0%(67/172)，ROC曲线下面积为0.76(95%CI：0.69～0.83)，男性组MACE发生率为56.7%(123/217)，ROC曲线下面积为0.70(95%CI：0.64～0.77)；(3)既往有冠状动脉性疾病组MACE发生率为45.5%(65/143)，ROC曲线下面积为0.68(95%CI：0.63～0.77)，既往无冠状动脉性疾病组MACE发生率为51.7%(125/246)，ROC曲线下面积为0.77(95%CI：0.71～0.83)。

2.3 MACE发生率

2.4 危险分层

根据HEART评分进行危险分层：低危组，评分2～3分，MACE发生率为6.7%(1/15)，为1例PCI；中危组，评分4分，MACE发生率为22.6%(12/53)，为11例行PCI和1例行CABG；高危组，评分5～10分，MACE发生率为55.1%(177/321)，为57例发生AMI、119例行PCI、52例行CABG和4例死亡。各组间MACE发生率比较，差异有统计学意义(χ2=30.26，P<0.001)。

3 讨论

在临床工作中，怀疑非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的老年胸痛患者，由于症状常不典型、易合并多种慢性疾病、就诊时间相对延迟等特点，有可能错过最佳诊疗时机。因此，在老年胸痛患者就诊早期采用合理的评估工具进行风险分层，进而采取更加合理的诊疗策略就显得尤为重要。HEART评分是一种对急性缺血性胸痛进行早期风险评估和分层的方法。该评分具有简便、快速、高效的特点，尤其适合在急诊科使用[5-6]。本研究即探讨了HEART评分在老年急性缺血性胸痛人群中的应用价值。

研究发现，怀疑非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的老年胸痛患者，占全部胸痛人群的22.8%(395/1 735)，最终入选的389例老年胸痛患者平均年龄(70.6±4.7)岁。其中，从胸痛症状特点角度判断为中度怀疑缺血性胸痛者占61.7%，判断为高度怀疑缺血性胸痛者仅占27.2%；心电图提示显著地ST段压低仅占8.0%，大部分(56.3%)心电图仅提示非特异性复极异常。这增加了对该类人群做出危险分层的难度。此外，老年急性胸痛患者，常常存在多种心血管危险因素：高血压患者占比高达74.8%，既往有明确冠状动脉性疾病病史(指曾诊断为AMI、曾行PCI或CABG)的患者占36.8%，糖尿病患者占31.6%，而高胆固醇血症、吸烟、肥胖和缺血性卒中者相对较少(占比均小于20%)。这提示临床医生，对老年急性胸痛患者，要尤其关注其高血压、糖尿病和冠状动脉性疾病病史。

由于本研究入选患者年龄均≥65岁，其在“年龄”这一预测因子中评分均为2分，所以总的HEART评分范围为2～10分。研究表明，HEART评分在老年急性胸痛人群中的预测能力较好(ROC曲线下面积为0.73)。亚组分析也表明，该评分在糖尿病组和非糖尿病组、女性组和男性组以及既往无冠状动脉性疾病组的老年胸痛患者中也具有较好的预测能力(ROC曲线下面积均大于0.70)。

本研究使用的hs-TnI，其第99百分位数浓度为42 ng/L、变异系数为8%、下限浓度为10 ng/L，符合高敏肌钙蛋白标准[7]。根据2018年“第四次全球心肌梗死统一定义”，与普通肌钙蛋白相比，高敏肌钙蛋白可以检测到更小面积的心肌梗死，且假阳性或假阴性结果更少，是评估心肌损伤和诊断心肌梗死的重要指标[8]。在本研究中，hs-TnI正常组和hs-TnI升高组的MACE发生率有显著差异。因此，hs-TnI是老年急性胸痛患者MACE的良好预测因素。

风险评分要进行分层，才能更便捷地应用于临床。在本研究中，低危组胸痛患者评分范围2～3分，中危组评分4分，而高危组评分范围5～10分。这与以往HEART研究有所不同[9-10]。考虑原因可能是本研究选择人群均为老年胸痛患者，高敏肌钙蛋白的使用在一定程度上也可能对危险分层带来影响。

根据本研究，低危组老年急性胸痛患者，由于MACE发生率较低，可以早期离开急诊科，到普通心内科门诊进一步诊治并密切随诊；中危组MACE发生率较高，不过均为血运重建治疗，无AMI或死亡患者，应继续于急诊科留观，并密切关注症状、心电图、肌钙蛋白等变化，可择期收入院；高危组MACE发生率很高，需要立即收入院进一步诊治，必要时采取血运重建治疗。

综上，本研究探讨了HEART评分在老年急性胸痛人群中的应用价值。HEART评分可有助于该人群在急诊科进行早期风险分层和处理策略选择。

利益冲突：无