替格瑞洛治疗老年急性冠脉综合征患者的系统研究

王 莉

（安徽省宿州市中煤矿建总医院，安徽 宿州 234000）

急性冠脉综合征（ACS）是慢性稳定性冠心病患者心肌缺血急性发作的重要表征之一，其发病基础与冠状动脉粥样硬化和斑块不稳定具有密切相关性，造成大量促凝物质释放并形成血栓，最终导致患者心肌急性缺血缺氧，具有较高的致死率[1-2]。临床ACS常规用药多选择阿司匹林和氯吡格雷进行联合治疗，然而后者用药的个体差异较为显著，容易发生并发症，因此寻找更为安全有效的药物治疗成为临床ACS的研究热点[3-4]。相关研究指出替格瑞洛对ACS效果较好[5-6]，但对于老年ACS患者的替格瑞洛用药系统研究较少。为进一步验证替格瑞洛对老年ACS患者的价值，为临床相关研究提供参考依据，本科室于2018年1月～2018年12月开展了替格瑞洛对老年ACS患者治疗效果的临床观察。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月～2018年12月我院收治的60例ACS患者作为研究对象，纳入标准：①年龄＞60岁，符合美国心脏病学会（ACC）相关诊断标准，且均经冠状动脉造影诊断明确；②首次发病；③患者和家属均被告知研究目的并在自愿书上签字；④已获得我院医学伦理委员会批准。排除标准：ACS发病＞24 h、合并免疫系统疾病、肺心病、心肌病、冠心病以外的其他心脏病、难治性高血压、恶性肿瘤、抗血小板治疗禁忌症、血流动力学紊乱、严重感染、入组前1个月有抗血小板聚集类药物及糖蛋白抑制剂使用史、对本研究药物过敏者。剔除标准：随访失访及因其他非药物原因或疾病死亡者。采用随机数字法分为观察组和对照组各30例，其中观察组中男女性别比例为18/12例；平均年龄（72.13±8.16）岁；全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）风险评分（111.06±35.22）分；病变类型：不稳定型23例，非ST段抬高5例，ST段抬高2例。对照组中男女性别比例为15/15例；平均年龄（71.89±9.42）岁；GRACE风险评分（110.84±35.47）分；病变类型：不稳定型24例，非ST段抬高4例，ST段抬高2例。两组患者在以上临床一般资料的组间比较上，均未见明显的统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

所有患者均在诊断入院后进行临床常规治疗，降压、降糖、降血脂等对症药物。对照组患者给予氯吡格雷（法国 SanofiPharma Bristol-Myers Squibb SNC 生产；分装企业：赛诺菲（杭州）制药有限公司；注册证号：国药准字J20130007）治疗，首次负荷剂量300 mg，1次/d，后维持剂量75 mg，1次/d。其中观察组患者均在以上常规治疗基础上另均给予替格瑞洛（瑞典 AstraZeneca AB公司生产；注册证号：H20130058）治疗，首次负荷剂量180 mg，1次/d，后维持剂量90 mg，2次/d，PCI前用药剂量90 mg。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者用药前后的血小板聚集率变化情况，统计两组治疗后7d血小板最大聚集抑制率低于10%及以下病患例数以评价两组药物抵抗情况。另评价两组临床治疗效果，对两组患者用药期间的不良反应发生情况进行记录和比较。疗效评价：其中以患者用药后胸痛、胸闷等临床主要症状完全消失或基本消失，且心电图复查未见异常即视为显效；以患者用药后胸痛、胸闷等临床主要症状较治疗前明显改善，心电图复查提示ST 段有所降低，T波直立或变浅，心功能指标明显好转即为有效；以患者用药后的临床主要症状未达到之前的标准则为无效。临床总有效率=（显效+有效）/总病例数×100%。

两组患者均随访1年，跟踪并记录患者出血事件及缺血事件发生情况，其中出血程度参照TIMI出血评分标准分为轻微出血（血红蛋白（Hb）浓度下降不足3 g/dL）、小出血（Hb浓度下降3～5 g/dL）、主要出血（Hb浓度下降超过5 g/dL）三种；临床缺血事件包括支架内再狭窄或血栓、脑血栓、急性心肌梗死、新源性猝死等。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0版软件对本次研究数据进行统计分析，计数资料采用n或%表示并进行x2检验；计量数据采用“±s”表示并进行t检验；以P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血小板聚集及药物抵抗情况比较

治疗前，两组患者血小板聚集率比较未见差异（P＞0.05），治疗7d后观察组患者的血小板聚集率及药物抵抗情况均明显优于同期对照组，组间比较差异均显著（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组用药后的治疗效果的比较

观察组患者临床总有效率明显高于对照组，组间比较差异显著（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组用药后不良反应的比较

两组患者用药期间的心电图及肝功能、血尿常规检查均未见明显异常，但均存在不同程度的皮疹、胃肠道反应、高尿酸血症、呼吸困难等不良反应情况，两组患者用药后不良反应的发生率组间比较未见差异（P＞0.05）。见表3。

表1 两组血小板聚集及药物抵抗情况比较（±s）

表1 两组血小板聚集及药物抵抗情况比较（±s）

分组 n 血小板聚集率（%） 药物抵抗（n，%）治疗前 治疗后7d观察组 30 60.54±5.35 32.39±6.18 1（3.33）对照组 30 60.87±5.19 36.58±7.35 8（26.67）t/x2 0.242 2.344 4.706 P 0.809 0.023 0.030

表2 两组用药后的治疗效果的比较[n（%）]

表3 两组用药后不良反应的比较[n（%）]

2.4 两组术后随访情况

两组均随访1年，观察组患者中发生轻微出血2例，缺血事件1例（支架内再狭窄或血栓1例）；对照组患者中发生轻微出血1例，缺血事件8例（支架内再狭窄或血栓4例，脑血栓2例，急性心肌梗死及新源性猝死各1例）。随访期间两组患者出血事件发生率的组间比较无差异（P＞0.05），但观察组缺血事件发生率明显低于对照组，组间比较差异显著（P＜0.05）。见表4。

表4 两组随访1年不良事件发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

ACS的发生与动脉粥样硬化具有密切相关性，但单纯的动脉粥样硬化所形成的稳定性斑块并不会引起ACS的发生，其原因在于稳定性斑块具有较厚的纤维帽、活跃炎症细胞水平低和脂核小的特征，因此既不会发生斑块的破裂，又不会激活凝血系统[7]。本研究中老年患者因慢性、长期的动脉粥样硬化而形成的斑块，不仅体积不断增加，使得冠状动脉狭窄的程度愈发严重，从而导致患者出现慢性稳定性的心绞痛；而且随着缺血缺氧程度的增加，使得斑块容易发生溃破，并形成继发血栓，不仅使得冠脉狭窄程度更加严重甚至完全闭塞，而且还会引起病灶心肌广泛性的缺血坏死，加重和加速了病情的发展[8]。

临床ACS的治疗，首要方案是对抗血栓形成，其主要目的在于纠正和改善机体的血小板系统和凝血系统，其中一期止血的过程是血小板的粘附、激活和聚集形成血小板血栓，而二期止血是通过凝血系统的级联瀑布反应形成纤维蛋白血栓[9]，在上述过程中，血小板不仅为凝血系统正常的运作提供了反应表面，而且也是血栓形成的基础[10]。本研究中选择替格瑞洛治疗老年ACS，结果显示观察组患者临床总有效率较对照组的73.33%明显升高至93.33%，这与户丽娟等[11]的研究结果相一致，说明替格瑞洛对老年ACS具有较为可靠的临床疗效。该药物属于P2Y12受体新型拮抗剂，无需肝脏代谢，也不受CYP450酶影响，因此见效更快，对血小板聚集具有显著的抑制效果[12]。

本研究结果显示治疗7 d后观察组患者的血小板聚集率及药物抵抗情况均明显优于同期对照组，这说明较常规用药的氯吡格雷，替格瑞洛对血小板聚集及药物抵抗的效果更优。分析认为替格瑞洛能够直接对P2Y12受体进行拮抗，而氯吡格雷需要分别经CYP450酶分别进行CYP2C19和CYP3A5两步代谢活化，因此前者效率更高、效果更显著[13]。此外，氯吡格雷发挥抗血小板的作用，必须首先依赖CYP450酶进行氧化、水解，生成活性代谢产物；再通过与血小板表明腺苷酸环化酶耦联的ADP受体进行结合，此过程不仅具有选择性，而且还是不可逆的；替格瑞洛虽然也属于ADP受体抑制剂，但属于新型环戊基三唑嘧啶，同样具有选择性，但具有可逆性，不依赖肝药酶代谢激活；因此替格瑞洛联合阿司匹林具有更低的药物抵抗率。

临床ACS患者应用抗血小板药物治疗的效果值得肯定，但其不良反应发生率、术后出血仍是影响药物安全性的重要指标。有研究中替格瑞洛和氯吡格雷不仅不良反应发生率相当，而且出血并发症也未见明显差异。本研究结果显示两组不良反应发生率和出血率上未见差异，但替格瑞洛的缺血发生率显著低于氯吡格雷；虽然这与魏洪杰等[14]的研究结果不一致，但在Mahaffey等[16]的研究中获得了相同的结论；因此本研究认为对于老年ACS患者采用替格瑞洛治疗具有较高的安全性和有效性。但临床对于替格瑞洛治疗仍需要开展更为广泛和长期的研究，这也揭示了本研究的不足：一方面研究样本例数偏少，另一方面则是研究对象属于老年患者，因此后期开展大样本数据的采集，以及扩大更长周期的随访结果的统计分析，成为本研究后续的方向。

综上所述，老年急性冠脉综合征患者通过给予替格瑞洛治疗，不仅临床疗效确切，其抗血小板聚集作用较强，而且在不增加出血风险的情况下能有效降低缺血不良事件的发生，其对于提高患者近远期生活质量水平具有重要意义，值得临床推广应用。