不同方式治疗8-14周稽留流产的临床研究

寇月阳 姚德生 周鑫

【摘要】  目的：探讨不同给药方式联合宫腔镜清宫术治疗稽留流产的临床疗效。方法：选取我院收治的144例稽留流产的患者随机分配为A组、B组及对照组;分析不同给药方式中药物不良反应发生率;手术时间、术中出血情况、术后出血时间及是否存在妊娠物残留;术后月经恢复情况，是否有宫腔粘连及再次妊娠的情况。结果：大剂量雌激素可增加药物不良反应发生率（p<0.05）;实验组手术时间短于对照组（p<0.05），而术中出血量、术后出血时间均少于对照组（p<0.05）;实验组术后子宫内膜厚度高于对照组，发生宫腔粘连者低于对照组（p<0.05），再次妊娠率更高（p<0.05）。结论：戊酸雌二醇联合米非司酮、米索前列醇治疗稽留流产能够降低患者术中阴道出血量，缩短手术时间，减少术后出血时间、促进月经恢复，且降低术后宫腔粘连发生;提高再次妊娠率。而增加雌激素用量并不能使患者受益。

【关键词】稽留流产; 戊酸雌二醇; 清宫术;再次妊娠率

稽留流产（Missed abortion），又称为胚胎停育，是指胚胎或胎儿死亡后滞留于宫腔内而未能及时排出。临床中常表现为胎心搏动消失，宫腔内可见陈旧性孕囊组织。目前稽留流产的治疗常常采用药物预处理后再行清宫。稽留流产的发病率呈逐年增加的趋势，伴随着国家三胎政策的开放，不仅要求临床医师能够有效的处理稽留流产，还要能够尽可能能减少对患者子宫的损伤以利于再次妊娠。本研究旨在观察不用给药方式治疗稽留流产的效果及对再次妊娠的影响。

一、资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月-2018年12月荆门市第一人民医院收治的144例临床确诊为稽留流产的患者为研究对象，年龄19～34岁，停经8～14周，孕次1～5次，产次0～2次。按随机分配为A组（n=48）、B组（n=48）及对照组（n=48）。经统计学分析各组一般资料组间差异无统计学意义（p>0.05）。

1.2  纳入标准

1、孕8-14周经阴道超声确诊为稽留流产的患者;2、无心、肝、肾等及基础性疾病者;3、入组前血液分析、肝肾功能、凝血功能及输血前五项结果无异常，心电图无异常者;4、入组前无急性生殖道炎症者;5、无相关用药禁忌者。

1.3  实验方法

本研究中所采用药品：米非司酮片（湖北葛店人福药业有限公司，国药准字H20033551）;米索前列醇片（湖北葛店人福药业有限公司，国药准字H20073696）;戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080108）。A组： 戊酸雌二醇3mg+米非司酮50mg，q8h，连续两天;第三天凌晨6时口服米索前列醇600ug。B组： 戊酸雌二醇1mg+米非司酮50mg，q8h，连续两天;第三天凌晨6时口服米索前列醇600ug。对照组：米非司酮50mg，q8h，连续两天;第三天凌晨6时口服米索前列醇600ug。用药后观察患者胚胎排出及出血情况，孕囊完全排出视为药流成功;反之则视为药流失败。所有患者均于6小时后行宫腔镜清宫术，出血增多时急诊行清宫术。

1.4  观察指標

术前：口服药物后患者有无恶心、腹痛、潮热、肝功能损害等不良反应;术中记录患者手术时间，出血情况，术后出血时间及是否存在妊娠物残留等;术后14d复查：记录患者术后阴道出血时间及出血量，盆腔彩超了解子宫内膜厚度;术后42天复查：了解患者月经恢复情况，存在月经异常者，行彩超（或宫腔镜）了解是否存在宫腔粘连。对有生育要求者，1年后随访了解再次妊娠情况。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS17.0进行统计学分析。计量资料采用t检验（以x±s表示）;计数资料采用χ2检验。以p<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

2.1 术前药物不良反应发生率的比较A组中的药物不良反应发生率明显高于B组及对照组（χ2=6.355，p=0.042）。两两比较中发现B组与对照组药物不良反应发生率无明显差别（表1）。

2.2 手术时间、术中出血量、手术成功率及术后出血时间的比较  实验组（A组、B组）完全流产率高于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义;而术中出血量、术后出血时间少于对照组，差异有统计学意义;三组中一次手术成功（表2）。

2.3 术后恢复情况的比较  术后14天复查发现实验组（A组、B组）子宫内膜厚度高于对照组，差异有统计学意义，术后42天复查，实验组（A组、B组）及对照组中发生宫腔残留及月经异常者差异无统计学意义;而宫腔粘连发生率低于对照组，差异有统计学意义（表3）。

2.4 再次妊娠率的比较 相较于对照组，实验组的再次妊娠率更高，差异有统计学意义（χ2=6.245，p=0.044）。而A组与B组的再次妊娠率无明显差别（表4）。

三、讨论

稽留流产的病因尚不明确，其中感染、染色体异常、免疫系统失衡、内分泌甚至环境及心理因素均可能导致稽留流产的发生。稽留流产因组织机化与子宫组织粘连紧密而导致清宫困难，部分患者需多次清宫才能将妊娠组织完全清出;且死亡胚胎组织释放各种因子可能导致母体凝血功能异常，严重者可能导致DIC的发生。因此早期诊断稽留流产，及时清理出坏死妊娠组织是治疗稽留流产的关键。

治疗稽留流产常采用药物预处理后再行清宫术。相比于清宫术，宫腔镜手术能够直观了解死亡胚胎组织着床位置及组织量。宫腔镜手术能够减少正常内膜的损伤，也可以降低术后妊娠组织残留的风险，已经成为治疗稽留流产的首选术式。米非司酮能够拮抗孕酮作用，具有抗着床、终止早期妊娠的作用。米索前列醇具有软化宫颈、增强子宫张力及宫腔内压力的作用;且米非司酮还能增加妊娠子宫对前列腺素类似物的敏感性。研究证实米非司酮联合米索前列醇有较好终止早期妊娠的作用。米非司酮也具有拮抗雌激素的作用，能够影响子宫内膜的修复及增加出血的风险;研究证实，适量雌激素还能增加子宫对米索前列醇的敏感性。戊酸雌二醇作为一种天然雌激素，具有较强的活性且能被机体快速吸收，能够有效改变患者体内的雌激素水平。但上述药物均属激素类药物，常见副反应主要表现为恶心呕吐、腹痛、肝功能损害、皮疹等。本研究中发现，服用大剂量雌激素组中不良反应的发生率远高于其他两组;进一步研究发现，服用大剂量雌激素并未使患者受益。

本研究发现，戊酸雌二醇联合米非司酮、米索前列醇治疗稽留流产能够增加完全流产率，减少患者术中出血量，缩短手术时间，减少术后出血时间，促进月经恢复;术后14天复查彩超，相较于对照组，实验组的子宫内膜厚度更佳。术后42天随访发现，实验组发生宫腔粘连的患者低于对照组。清宫前使用雌激素有助于机化组织的松解，并增加子宫对米索前列醇的敏感性。此外，清宫前加用雌激素能够促进子宫内膜生长，减少清宫术对子宫内膜损伤，利于术后月经的恢复，降低术后宫腔粘连的风险。刘颖蔚等发现，清宫前使用雌激素能够有效降低手术中出血风险，减少清宫次数;而患者术后子宫内膜恢复情况优于不使用雌激素组，宫腔粘连发生率也相对降低。但我们发现，大剂量使用雌激素并不能降低患者术中风险以及降低患者术后并发症的发生率，这可能与子宫内膜细胞存在雌激素受体饱和现象有关。对需再次妊娠患者随访至术后一年，发现经过积极处理后，大多数患者能够再次妊娠。且研究发现，使用雌激素后再次妊娠率要高于对照组，这也可能受益于雌激素对子宫内膜的保护。

综上所述，戊酸雌二醇联合米非司酮、米索前列醇治疗稽留流产能够降低患者术中阴道出血量，缩短手术时间，促进月经恢复，且降低术后宫腔粘连的发生。对于有生育要求的患者，联合用药能够提高妊娠成功率。而加大雌激素剂量并不能使患者受益。

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