111 例人工流产术后女性阴道微生态状况调查

张江琴 阳晓敏（通讯作者） 易海平 傅锦坚 梁红平 张露 孙兴翠 邱劼

（1 柳州市妇幼保健院，广西科技大学附属妇产医院、儿童医院妇科门诊 广西 柳州 545001)

(2 柳州市妇幼保健院，广西科技大学附属妇产医院、儿童医院检验科 广西 柳州 545001）

人工流产作为一项避孕失败的补救措施，在世界各国广泛存在。我国每年有1300 万例人工流产[1]，而人工流产作为一项侵入性操作有可能导致一系列并发症，近期可能导致穿孔、出血、感染，远期可能导致宫颈、宫腔粘连、盆腔炎、不孕症等。阴道微生态是由女性解剖结构、内分泌调节、微生态菌群、自身免疫系统四部分共同组成的生态平衡系统[2]。其各项指标敏感，易受内外界各种因素的干扰，当乳杆菌失去优势时，就会发生各种感染[3-4]。而人工流产术前的阴道检查，术前冲洗，人工流产手术本身的操作损伤，术后宫腔积血及蜕膜碎片的排出，术后身体抵抗力下降，术后抗感染、促宫缩药物的应用等诸多因素对阴道微生态均有一定的影响。同时，阴道作为女性生殖道的入口，与外界相通，其状态好坏直接影响宫颈、宫腔、子宫内膜及盆腔的状态，从而影响整个生殖道感染的机率。人工流产手术对阴道微生态到底有没有影响，影响在哪些方面，我们应该如何预防及针对性治疗，这些问题尚未知。本文通过对阴道微生态平衡而行人工流产术后1 个月阴道微生态状况的调查，对比分析人工流产术前术后阴道微生态各项指标的变化，探讨人工流产对阴道微生态的影响，为人流术后女性阴道微生态的管理提供理论依据。

1.资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1—3 月因早孕来我院妇科门诊进行手术人工流产，而术前第一次阴道微生态平衡的女性111 例。所有对象均获得知情同意，有较好随访条件，能较好遵医嘱用药及按时复查随访。剔除标准：（1）稽留流产者；（2）术前检查白带仅为超高倍而非阴道微生态者；（3）术前阴道微生态失衡者；（4）术后1 个月内有同房者。所有对象年龄19 ～45 岁，平均（29±2.5）岁。在术后1 个月后进行阴道微生态的复查。

1.2 阴道微生态检测

人工流产术前、术后1 个月均采集阴道侧壁上1/3 的分泌物样本，按试剂盒要求操作，结合干湿片及生化结果，综合判定的阴道微生态状况。阴道微生态检测试剂盒由山东仕达思生物产业有限公司提供。阴道加德纳/普雷沃菌的检测采用革兰染色法，在镜下检测发现革兰阴性小杆菌，对比湿片染色出现线索细胞即可判定。乳杆菌的量化标准：镜下计数革兰阳性大杆菌占所有菌群的比例即可定义为乳杆菌占阴道总菌群的比例。Nugent 评分标准：在油镜下观察细菌形态，对革兰阳性大杆菌（乳杆菌）、革兰阴性小杆菌（阴道加德纳/普雷沃菌）及革兰阴性弧菌（动弯杆菌）进行评分，涂片总分是以上4 种细菌形态分值之和，见表1。

表1 Nugent 评分标准

1.3 阴道微生态平衡的标准

按照廖秦平教授[5]提出的阴道微生态评价标准，当阴道菌群的密集度为++～+++、菌群多样性为++～+++、乳杆菌的比例≥70%且功能正常（即H202阳性）、其他杂菌比例≤30%、清洁度为Ⅰ度、阴道pH 值＜4.5，定义为阴道微生态处于平衡状态。其中菌群密集度、多样性、优势菌、pH 值等任何一项出现异常，均定义为微生态失衡。

1.4 统计学分析

等级资料及不连续变量采用χ2检验，连续型变量比较均值，采用配对样本t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义，并纳入到多元Logistic 回归分析中，得出人工流产术后阴道微生态变化的主要指标。

2.结果

2.1 人工流产术前、术后阴道微生态的基本情况分析

共纳入111 例拟行人工流产手术，而且术前第一次阴道微生态平衡的女性，均在术后1 个月进行阴道微生态复查，再行术前、术后阴道微生态的对比分析。术后复查阴道微生态出现失衡者25 例（25/111,22.5%)。主要表现为Nugent 评分、AV 评分、上皮细胞、乳酸杆菌比例、清洁度、白细胞酯酶等指标的改变。上述指标术前、术后对比分析（P ＜0.05）。

表2 111 例人工流产术前、术后阴道微生态基本情况分析（±s）

表2 111 例人工流产术前、术后阴道微生态基本情况分析（±s）

2.2 人工流产术影响阴道微生态失衡的主要指标

对表2 所有P ＜0.05 的变量均纳入多元logistic 回归分析中，得出影响人流术后阴道微生态失衡的主要因素为：Nugent评分异常（OR=4.67，P ＜0.05），AV 评分异常（OR=11.23，P＜0.05），白细胞酯酶阳性（OR=2.15，P ＜0.05），见表3。

表3 影响人流术后阴道微生态失衡的因素

3.讨论

3.1 人工流产术通过影响阴道微生态的Nugent 评分和AV 评分从而影响阴道微生态的平衡

阴道微生态的概念在国内经过了10 余年的应用，其评价体系日臻完善，检测内容包括形态学和功能学两个方面[6]。形态学检测指标包括阴道菌群密集度、多样性、优势菌、病原微生物（真菌及滴虫）、Nugent 评分、阴道分泌物包细胞记数，并且纳入了AV 评分。功能学检测指标包括pH 值、机体炎性反应标记物（白细胞酯酶）及生物化学指标。Nugent 评分使用对阴道不同细菌的分析来诊断BV，相对客观。发现在本来阴道微生态平衡的状态下，女性经过人工流产手术后1 个月复查阴道微生态，出现部分阴道微生态失衡人群。而在失衡人群中Nugent 评分和AV 评分增加是主要因素，即乳酸杆菌的减少，其他致病菌的增加。人工流产术前的分泌物检查，阴道冲洗，经阴道手术操作，术后阴道的流血及破碎蜕膜排出，炎性反应等一系列因素，有可能破坏本身平衡的阴道微生态环境。单纯的阴道微生态失衡未能引起重视，未及时发现及纠正，就可能引起致病菌的迅速繁殖并占主导地位，乳酸杆菌减少，阴道pH 值升高，从而引起生殖道感染性疾病。高pH 值的阴道菌群多样性丰富，以厌氧菌为优势菌[7]，这为BV的发生创造了条件。叶称连等[8]发现女性患有BV 时，阴道内加德纳菌等厌氧菌成为优势菌，线索细胞阳性率可达100%，阴道pH 值明显较正常人高。由此导致术后Nugent 评分增高。同时需氧菌的增加繁殖，亦可能导致感染，甚至是多种阴道炎的混合感染，致AV 评分增高。

3.2 人工流产术后的相关炎性反应对女性阴道微生态存在影响

人工流产术主要是应用负压吸引宫腔妊娠物达到终止妊娠的目的，对患者子宫内膜同时存在一定的伤害。术后子宫内膜创面修复，残留积血及破碎蜕膜经宫腔、宫颈、阴道的排出，引起一系列炎性反应。在阴道微生态中炎性反应指标通常采用白细胞酯酶。这种酶在白细胞破裂时释放，结合阴道白细胞计数，可以分析阴道的炎性反应[9]。白细胞酯酶与被破坏的白细胞数量成正比，能间接反应致病微生物的增殖水平。本结果显示人流术后白细胞酯酶阳性比例高于术前，表明人工流产术后的炎性反应在很长一段时间内对阴道微生态的状况存在较大影响(术前白细胞酯酶阳性率24/111,21.6%；术后白细胞酯酶阳性率46/111,41.4%）。本发现提示我们不论是使用抗生素，还是使用具有抗炎效果的中成药物，人工流产术后适当抗感染治疗仍然存在必要。有学者仍建议需要使用抗生素预防感染[10]。

3.3 研究阴道微生态平衡的早孕女性在人工流产术后阴道微生态变化情况的重要性

人工流产作为一项损伤性侵入操作，对女性生殖健康的伤害在所难免。但是人工流产从哪些方面危害着女性健康，怎样影响女性阴道微生态状况？目前大部份研究只关注人流术前女性阴道微生态情况，对术后状况研究较少，未予重视。尤其是本来术前阴道微生态平衡的女性，人工流产术对她们的阴道微生态造成了怎样的影响尚未知。本文与国内大部分相关调查研究相比，在此点研究内容上具有一定的先进性。

3.4 结果的局限性

仅仅对接受人工流产手术的女性自身进行了术前、术后阴道微生态的对比，而没有同时引入正常女性进行1 个月前后的自身阴道微生态对比，使结论相对局限。如果能引入正常女性经历1 个月后的阴道微生态变化情况自身对比，则更能体现人工流产手术本身对女性阴道微生态的影响。此为本次的局限性。