具有自杀倾向的抑郁症患者睡眠脑电图特点

戴春晓 高力舒 张海生 尚玉珊 谢健

[關键词] 抑郁症;自杀;多导睡眠;REM期睡眠

[中图分类号] R749.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）29-0117-05

Characteristics of sleep electroencephalogram in depression patients with suicidal tendency

DAI Chunxiao   GAO Lishu   ZHANG Haisheng   SHANG Yushan   XIE Jian

Department of Clinical Psychology， Affiliated Hangzhou First People′s Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou   310006， China

[Abstract] Objective To explore the characteristics of sleep EEG in patients with suicidal depression and the correlation between abnormal sleep parameters and suicide risk. Methods From January 2017 to December 2019， a total of 71 patients with depression at risk of suicide， 66 patients with depression at no suicide risk， and 65 patients normal controls hospitalized in the Department of Clinical Psychology in the Affiliated Hangzhou First People′s Hospital， Zhejiang University School of medicine were monitored by polysomnography.The various sleep parameters were compared. The correlation between abnormal EEG indicators and the risk of suicide in depression was explored. Results ① There were significant differences in HAMD24 and HAMA among the three groups（P<0.01）. HAMD24 in the suicide risk group was significantly higher than the suicide risk group （P<0.01）.There was no significant difference in HAMA between the two groups （P>0.05）.②There were significant differences in the total sleep time （TST）， sleep latency （SL）， the percentage of non-rapid eye movement sleep stage one （NREM1%）， REM latency （RL）， REM density （RD）， among the three groups （P<0.05）. There was no significant difference in pairwise comparisons （P>0.05）. The sleep maintenance rate （SM%）， wake time （A）， NREM2%， NREM3%+4%， rapid eye movement sleep percentage （REM%）， rapid eye movement sleep time （REMT）， REM activity （RA）， REM intensity （RI） parameters were significantly different among the three groups （P<0.01）.And there were significant differences in pairwise comparisons between the three groups（P<0.01）.③After controlling the two factors of anxiety and depression， the risk of suicide was still positively correlated with RA （r=0.333， P<0.01）， RI（r=0.279，P<0.01）， and RD（r=0.148， P<0.01）. Conclusion Depression patients at risk of suicide have more extensive sleep indicator abnormalities， and abnormal sleep in the REM phase may indicate a high risk of suicide.

[Key words] Depression; Suicide; Polysomnography; REM sleep

抑郁症是有高自杀风险的常见精神疾病[1]，11%～63%的抑郁症患者有自杀观念[2]，而15%的患者存在着多次的自杀未遂[3]。诸多研究结果提示睡眠紊乱和自杀之间存在着关联[4-5]，失眠可能是自杀的一个独立风险因子[6]。睡眠紊乱几乎贯穿抑郁症发生、发展及疾病的转归，不仅影响抑郁症的发生，更会影响抑郁严重程度甚至复发[7]。抑郁症患者存在着多个睡眠脑电图参数的改变[8]，但抑郁症自杀风险与多导睡眠参数相关性的报道国内外不多。本研究探讨具有自杀倾向的抑郁症患者的睡眠脑电图特征，并试图探索异常的睡眠指标与自杀风险的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例为2017年1月至2019年12月在杭州市第一人民医院临床心理科住院患者。纳入标准[9]：①年龄18～65岁;②本次发作符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版（Diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-5）重性抑郁障碍的诊断标准[10];③24项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD24）总分≥20分;④未服用任何抗抑郁药及其他精神药物，或入组前停用该类药物4周以上。排除标准[11]：①妊娠及哺乳期妇女;②药物、酒精依赖者;③排除有严重躯体疾病及精神活性物质依赖者;④排除有睡眠呼吸暂停综合征者。符合标准者137例。采用M.I.N.I（the MINI-International neuropsychiatric interview，M.I.N.I.）自杀模块来评估自杀风险，该模块共6个问题[12]：①您是否觉得死了会更好或者希望自己已经死了？回答是计1分;②您是否想要伤害自己？回答是计2分;③您是否想到自杀？回答是计6分;④您是否有自杀计划？回答是计10分。⑤您是否有过自杀未遂的情况？回答是计10分。以上均为最近1个月的情况。⑥您一生当中是否曾经有过自杀未遂的情况？回答是计4分。以上①～⑥问题回答否均为0分。将以上问题分数相加，总分0分为无风险，计为0分1～5分为低风险，计为1分;6～9分为中等风险，计为2分，≥10分为高度风险，计为3分。其中0分为无自杀风险组，66例，其中男18例，女48例，平均年龄（45.61±11.72）岁，平均体重（59.15±10.31）kg，平均身高（163.14±7.02）cm。≥1分为有自杀风险组，共71例，其中男17例，女54例，平均年龄（43.52±13.74）岁，平均体重（58.44±9.36）kg，平均身高（162.90±7.48）cm。

对照组：选择同期在我院体检中心体检者，自愿参加本次实验。入组标准[9]：①年龄18～65岁;②未发现心、肝、肺、胰、肾等脏器的重大疾病;③无精神疾病史，一级亲属无精神疾病史;④无酒精及药物滥用史，无精神类药物服用史。符合标准者共65例，其中男22例，女43例，平均年龄（45.47±10.56）歲，平均体重（61.48±9.90）kg，平均身高（164.52±7.89）cm。

三组间年龄（F=0.073，P=0.930）、性别（χ2=1.686，P=0.430）、体重（F=1.740，P=0.178）、身高（F=0.915，P=0.402），经单因素方差分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有受试均书面知情同意，并经本院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 诊断及量表评定  由至少2名经过培训的精神科主治医师及以上级别医生对患者做出抑郁症的临床诊断，汉密尔顿抑郁量表24项（Hamilton depression scale，HAMD24）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和M.I.N.I.自杀模块均由精神科医师评估。

1.2.2 多导睡眠监测  以病例组和对照组为受试者，入院第1天白天评价HAMD、HAMA量表，夜间正式记录多导睡眠图。受试者睡在安静、舒适的单人房间内，做好安全保护措施，室温控制在20～28℃。记录前嘱受试者按平时生活习惯及作息时间睡眠。若受试夜睡眠因外界干扰致使睡眠明显不同于平时，于第二夜重复监测一次，如仍不同于平时，该例受试者剔除研究。其中女性在月经期不作检查。仪器采用澳大利亚Compumedics便携式多导睡眠仪（型号Somté），连续同步记录9 h脑电图（C3/A2，C4/A1，O1/A2，O2/A1），双导眼动电图，口鼻气流，胸腹呼吸监测，2导心电，血氧饱和度记录，于夜间21：30开始记录，次晨6：30停止记录。所有数据采用Compumedics公司提供的睡眠脑波分析程序（ProFusion PSG 2）自动分析并经人工目测纠正。

1.2.3 多导睡眠图指标  包括总睡眠时间（Total sleep time，TST）、睡眠潜伏期（Sleep latency，SL）、睡眠维持率（Sleep maintenance， SM%）、非快动眼睡眠1期百分比（Non-rapid eye movement sleep，NREM1%）、非快动眼睡眠2期百分比（NREM2%）、非快动眼睡眠3/4期百分比（NREM3%/4%）、觉醒时间（Awakening time，AT）、快动眼睡眠百分率（Rapid eye movement sleep，REM%）、REM时间（REM time，REMT）、REM潜伏期（REM latency，RL）、REM密度（REM density，RD）、REM活动度（REM activity，RA）、REM强度（REM intensity）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析。对三组间多导睡眠图各指标做单因素方差分析（Tamhane t2检验）;多导睡眠图各睡眠参数与M.I.N.I自杀分值的相关性分析采用Pearson相关分析及偏相关分析，显著性水准取α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组HAMD24、HAMA比较

三组HAMD24、HAMA比较，差异均有统计学意义（F=2003.230，P<0.01;F=587.873，P<0.01），有自杀风险组与无自杀风险组HAMD比较，差异有统计学意义（t=8.074，P=0.000<0.01），有自杀风险组与无自杀风险组HAMA比较，差异无统计学意义（t=0.427，P=0.670>0.01）。见表1。

2.2 三组多导睡眠脑电图各参数比较

TST、SL、NREM1%、RL，RD各参数三组间比较，差异有统计学意义（P均<0.05），有自杀风险组与无自杀风险组之间两两比较，差异均无统计学意义（P=0.28，0.098，0.237，0.511，0.903，P均>0.05）。SM%、A、NREM2%、NREM3%/4%、REM%、REMT、RA、RI各参数三组间比较，差异有统计学意义（P均<0.01），有自杀风险组与无自杀风险组两两比较，差异有统计学意义（P=0.006，0.001，0.003，0.004，0.000，0.004，0.000，0.000， P均<0.01）。见表2。

2.3 自杀风险与一般资料相关性

自杀风险与性别、年龄、身高、体重等无相关。自杀风险与HAMD（r=0.553，P<0.01）、HAMA（r=0.449，P<0.01）显著相关。见表3。

2.4 自杀风险与睡眠参数的相关性

自杀分值与睡眠总时间（r=0.393，P<0.01）、睡眠维持率（r=0.474，P<0.01）、NREM2%（r=0.304，P<0.01）、NREM3%+4%（r=0.438，P<0.01）、REM潜伏期（r=0.246，P<0.01）负相关，与睡眠潜伏期（r=0.363，P<0.01）、觉醒时间（r=0.490，P<0.01）、NREM1%（r=0.413，P<0.01）、REM%（r=0.319，P<0.01）、REM活动度（r=0.510，P<0.01）、REM密度（r=0.239，P<0.01）、REM强度（r=0.533，P<0.01）呈正相关，与REM时间（r=0.121，P=0.086>0.05）无相关性。在控制焦虑、抑郁两因子后，自杀分值仍与REM活动度（r=0.333，P<0.01），REM强度（r=0.279，P<0.01），REM密度（r=0.148，P<0.01）呈正相关，与其他睡眠参数无相关。见表4。

3 讨论

睡眠障碍是抑郁症的常见症状之一，也是抑郁症发作的危险因素[13]。约90%的抑郁症患者存在睡眠障碍[8]，其临床主要表现为入睡困难，入睡时间长，睡眠质量下降，睡眠维持障碍，觉醒次数增多等。单纯依靠患者对睡眠的主观感受來评定或预测抑郁症的发生以及自杀风险的评估显然缺乏科学依据。PSG检查为临床提供抑郁症患者客观、详细的睡眠数据，也为我们研究抑郁症的脑电生理提供了客观依据。本研究中，两组抑郁症患者较对照组均存在睡眠总时间缩短、睡眠潜伏期延长、睡眠维持率降低、觉醒时间延长、NREM1%增加，慢波睡眠百分比减少、REM%及REM时间增加、REM潜伏期缩短、REM密度和强度增加等睡眠指标的异常，这与既往国内外的一些研究结果一致[14-15]，提示抑郁症患者存在着慢波睡眠和REM睡眠的异常。有研究发现，慢波睡眠和REM睡眠的变化与体内5-羟色胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素递质系统有关[16]，从神经生化角度上反映睡眠障碍与抑郁症的发病有密切关系。

本研究进一步比较有无自杀风险的抑郁症患者多导睡眠参数的差异，结果显示有自杀风险组存在着更长的觉醒时间、NREM2%失衡、更短的NREM3%+4%期睡眠、更高的REM%及更高的REM活动度和REM强度，提示有自杀风险组的患者更频繁的觉醒，更短的深睡眠以及更严重的REM睡眠脱抑制，这与既往的一些研究[17]相一致。Agargun等[18]早在2003年对照研究抑郁症患者有自杀风险组与无自杀风险组REM睡眠和自杀倾向的关系，发现有自杀风险组与无自杀风险组相比睡眠百分比更高，REM睡眠潜伏期更短。上述现象提示，具有自杀风险的抑郁症患者存在更为低质量的睡眠，可能造成对情绪调节失控，个体应对复兴情绪的能力受损，产生绝望、无助等负面情绪，导致自杀风险增加[19]。

既往研究抑郁症的自杀意念发生率为42.8%～55.4%[20]，自杀风险是普通人群的21倍，因此寻找可预测抑郁症自杀风险的客观指标一直是研究工作的重心。既往的一些研究提示失眠是罹患抑郁症的独立危险因素[6]。本研究结果发现M.I.N.I.自杀模块的自杀分值与睡眠潜伏期、NREM1%、觉醒时间、REM%、REM活动度及REM强度呈正相关。同时显示有自杀风险的抑郁症患者组HAMD分值更高，差异有统计学意义（P<0.05），且HAMD、HAMA分值与自杀风险存在显著正相关。在控制抑郁、焦虑两因子后，自杀风险仍与REM活动度、REM强度、REM密度呈正相关，提示了REM睡眠的脱抑制预示一定的自杀风险。REM期睡眠的抑制障碍是抑郁症睡眠障碍的研究热点，在一些研究中甚至被认为是生物标记或是“内在表型”[21]。其机制可能是中缝背核、海马、杏仁核、视前区、脑干网状结构等处5-HT参与睡眠-觉醒的调节[22]。而5-HT功能的失调也与抑郁症自杀行为高度相关[23]。本研究证实两者之间存在着一定的相关性，并且独立于抑郁症状。因此，在治疗抑郁症时，尤其是有自杀风险的患者，应重视针对失眠的治疗，改善睡眠质量，而不仅是针对抑郁症状的治疗。但本研究未对此机制做进一步研究，因此下一步研究结合神经生化学的检测，并探讨相关的生化改变势在必行，为抑郁症自杀风险的有效防控提供更科学有力的实证。

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（收稿日期：2021-01-07）