原发性闭角型青光眼小梁切除术中两种巩膜瓣可调整缝线的疗效比较

吴佐全

[關键词] 小梁切除术;可调整缝线;原发性闭角型青光眼;巩膜瓣

[中图分类号] R775.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）29-0092-04

Comparison of efficacy of two scleral flap adjustable sutures in primary angle-closure glaucoma trabeculectomy

WU Zuoquan

Department of Ophthalmology， Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Sanming   365000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of two scleral flap adjustable sutures in primary angle-closure glaucoma trabeculectomy. Methods A total of 43 patients（60 eyes） with primary angle-closure glaucoma treated in the Department of Ophthalmology of the Sanming First Hospital from January 2018 to June 2020 were selected. They were randomly divided into the control group and the observation group， with 30 eyes in each group. The control group were treated with trabeculectomy combined with 1 pair of adjustable sutures on both sides of the scleral flap，and the observation group were treated with trabeculectomy combined with 1 pair of adjustable sutures on the nasal posterior corner and middle of the scleral flap. Both groups were followed up regularly for 3 months to compare the incidence of complications，postoperative intraocular pressure control and success rate of surgery. Results There was no significant difference in the total incidences of complications of shallow anterior chamber and choroidal detachment in the two groups after surgery（P>0.05）. 1 day，1 month and 3 months after surgery，the intraocular pressures of the observation group were lower than those of the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.7 day and 2 weeks after surgery， the intraocular pressures in the observation group were lower than those in the control group，but without statistically significant differences （P>0.05）.3 months after surgery， the success rate in the observation group was 96.67%（29/30），which was higher than that of 73.33%（22/30） in the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The combined use of modified scleral flap adjustable suture technique in primary angle-closure glaucoma trabeculectomy is safe and effective. Compared with the traditional scleral flap adjustable suture，it improves the success rate of surgery at 3 months after surgery.

[Key words] Trabeculectomy; Adjustable suture; Primary angle-closure glaucoma; Scleral flap

青光眼是一种危害性大、全球第二位致盲的常见眼病，病理性眼压增高是其主要危险因素。在中国原发性闭角型青光眼是临床上主要青光眼类型之一[1-2]，小梁切除术是临床已广泛应用的主要手术方式，其通过切除的小梁使房水向外引流而降低眼内压。小梁切除术治疗闭角型青光眼较易发生浅前房、低眼压、脉络膜脱离及高眼压等早期术后并发症[3-4]。青光眼小梁切除术中可调整缝线的应用是于1971年由Schaffer 提出[5]，可以大大减少因滤过量过多或过少导致的各种手术并发症[6-8]，而且可调整缝线不需特殊设备，经济简单，所以在青光眼小梁切除术中得到了广泛的应用[8]。现就小梁切除术采用两种不同巩膜瓣可调整缝线技术在原发性闭角型青光眼中的临床疗效和并发症进行研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月至2020年6月我院眼科收治并随访的原发性闭角型青光眼患者43例（60眼），其中急性闭角型青光眼 38眼，慢性闭角型青光眼22眼，男14例，女29例，年龄46～71 岁，平均（56.4±7.3）岁;将其随机分为观察组和对照组，每组各30眼。纳入标准[9]：①经裂隙灯显微镜、眼压计、前房角镜、视野、超声生物显微镜、光学相干断层扫描、眼底镜等检查确诊的原发性闭角型青光眼;②眼压>25 mmHg;③视乳头杯/盘比值≥0.7或双眼视乳头杯/盘比差值≥0.2;④合并有青光眼性视野损害;⑤前房角关闭粘连超过6个钟点位;⑥眼轴≥21 mm。排除标准[9]：①年龄<45岁;②既往有眼科手术或穿透性眼外伤史;③合并有糖尿病视网膜病变、视网膜中央或分支静脉阻塞等眼底血管性疾病者;④严重的心、肺等疾病原因影响随访者;⑤不愿意签署知情同意书参加本研究者。两组患者性别、年龄、青光眼类型、术前眼压、眼轴等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组  使用小梁切除术联合巩膜瓣两侧腰部缝合一对可调整缝线（经典方法）[10]，具体如下：麻醉后做以上方穹隆为基底的结膜瓣，在上方做大小为 4.0 mm×3.0 mm四边形巩膜瓣，瓣厚度为1/3～1/2 巩膜，巩膜瓣向前剥离至透明角膜缘内1.0 mm，将5-氟尿嘧啶原液浸湿的棉片贴敷巩膜瓣及结膜瓣下组织4～5 min，去除棉片后用平衡盐水100 mL冲洗创面及角膜表面;用15°穿刺刀于9或3点钟方位角膜做穿刺口，压后唇缓慢放出适量房水，切除角巩膜深层组织块 1.0 mm×2.0 mm，行周边部虹膜切除;于巩膜瓣两游离角各用10-0尼龙线间断缝合1针，并在其两侧腰部中部缝合1对可调整缝线;经角膜穿刺口向前房注入平衡盐水使前房成形，观察巩膜瓣是否水密缝合，前房是否稳定，恢复正常眼压后用10-0 尼龙线分层间断缝合球筋膜及球结膜。

1.2.2 观察组  使用小梁切除术联合改良巩膜瓣可调整缝线，具体如下：麻醉后做以上方穹隆为基底的结膜瓣，在上方做大小为 4.0 mm×3.0 mm四边形巩膜瓣，瓣厚度为1/3～1/2 巩膜，巩膜瓣向前剥离至透明角膜缘内1.0 mm，将5-氟尿嘧啶原液浸湿的棉片贴敷巩膜瓣及结膜瓣下组织4～5 min，去除棉片后用平衡盐水100 mL冲洗创面及角膜表面;用15°穿刺刀于9或3点钟方位角膜做穿刺口，压后唇缓慢放出适量房水，切除角巩膜深层组织块 1.0 mm×2.0 mm，行周边部虹膜切除;用10-0 尼龙线间断缝合巩膜瓣颞侧后角1针，在巩膜瓣鼻侧后角及鼻侧边腰部中部各缝合1针可调整缝线;经角膜穿刺口向前房注入平衡盐水使前房成形，观察巩膜瓣是否水密缝合，前房是否稳定，恢复正常眼压后用10-0 尼龙线分层间断缝合球筋膜及球结膜。

所有手术均由同一位医师完成，所有患者术毕下方球结膜下注射地塞米松注射液，红霉素眼膏涂眼，纱布包盖术眼。术前均进行眼科的检查：验光、裂隙灯显微镜查前节、+90 D前置镜查眼底、Goldmann 前房角镜检查房角、Goldmann 压平眼压计测量眼压、全自动视野计检查视野、光学相干断层扫描仪对视盘及视网膜节细胞进行测量及分析。术前经药物综合治疗眼压仍然高于40 mmHg者予行前房穿刺术降低眼压。术前及术后氧氟沙星滴眼液滴眼每日4次，术后醋酸泼尼松龙滴眼液滴眼每日6次，持续 4～6周。术后低眼压、浅前房或炎症反应较重者，给予局部加用1%硫酸阿托品眼膏或复方托吡卡胺滴眼液，具体由手术医师视具体病情决定。拆线指征：术后3 d至3周若眼压高于20 mmHg 即拆除可调整缝线，一般术后 7～14 d拆除第1针可调整缝线，第 2 针可调整缝线在术后3周内拆除。术后是否进行滤过泡指压按摩及指压按摩的次数亦由手术医生根据患者病情决定。

1.3 观察指标及评价标准

①所有患者于术后1 d、1 周、2 周、1个月、3 个月检查Goldmann 压平眼压、裂隙灯显微镜检查眼前节、+90 D前置镜检查视神经和黄斑。眼压由同一医师测量，每眼重复测量 2～3次，所得结果相差值不超过2 mmHg，并取平均值作为检查结果。②因滤过过强导致浅前房的判定标准[11]：眼压明显偏低，前房变浅，滤过泡过度隆起弥散，甚至下垂。Ⅰ级：周边部虹膜与角膜内皮接触，中幅部前房仍存在;Ⅱa级：仅虹膜小环内存有极浅前房;Ⅱb级：仅瞳孔区内有极浅前房;Ⅲ级：前房消失，虹膜、晶状体和角膜内皮完全接触。③手术是否成功判定标准[12-14]：不使用降眼压药物眼压在6～21 mmHg之间定为完全成功;联合降眼压等药物作用下眼压在6～21 mmHg之间定为条件成功;联合降眼压药物眼压仍高于21 mmHg或用药后仍低于6 mmHg定為失败。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者手术前后眼压比较

观察组在术后1 d、1个月、3个月眼压均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组在术后7 d、术后2周眼压均低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者术后浅前房、脉络膜脱离的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组患者术后3个月手术成功率比较

观察组术后3个月的手术成功率为96.67%（29/30），高于对照组的73.33%（22/30），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 討论

小梁切除术是目前青光眼手术中最常用的滤过性手术，术后降眼压效果由房水滤过量的多少决定，而滤过量的多少主要受术中巩膜瓣缝合的松紧度和术后滤过道的瘢痕状况影响。巩膜瓣缝合太紧导致滤过太少，就不能达到降低眼压的目的;缝合太松就易造成滤过过畅，出现低眼压、浅前房、脉络膜脱离、黄斑囊样水肿等并发症，应用可调整缝线较好地解决了此矛盾。

在术中应用巩膜瓣可调整缝线技术可人为有效地控制房水的滤过量，从而明显减少由于滤过量原因而导致的手术并发症[7-8，15]，提高手术的成功率。本研究考虑小梁切除术联合经典的可调整缝线技术，在巩膜瓣后角及两腰部均有缝线，巩膜瓣缝线较多，巩膜瓣缝合较紧密，达到水密状态，导致房水滤过过少可能，可能影响功能性滤过泡的形成，虽然减少了术后低眼压、浅前房等并发症，但术后眼压控制不佳，手术成功率较低，故采用改良的可调整缝线缝合巩膜瓣。本研究结果显示，两组患者术后浅前房、脉络膜脱离的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组在术后1 d、1个月、3个月眼压均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。考虑术后1 d眼压对照组较高，是因巩膜瓣缝合较紧，导致房水滤过较观察组减少。观察组在术后7 d、术后2周眼压均低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。考虑在术后2周内根据眼压及滤过泡的形态决定是否将可调整缝线拆除，若术后3 d眼压高于20 mmHg 且滤过泡较扁平，就先拆除一根可调整缝线，若拆除第1根后眼压仍高于20 mmHg 且滤过泡无明显变大，可再拆除另一根可调整缝线。又因术后早期滤过泡周围未瘢痕化，同时配合滤过泡指压按摩可以避免术后2周内眼压不会过高，所以两组眼压比较无明显差异。本研究结果显示，观察组术后1个月、3个月眼压均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），分析原因为观察组可调整缝线缝合在巩膜瓣鼻侧后角及腰部，可以较大幅度地调整巩膜瓣的松紧度，从而改变房水滤过量。当术后滤过功能较差时，可将两根可调整缝线均拆除，配合指压按摩，滤过功能可以得到极大提高;当滤过功能良好时，可调整缝线在术后2～3周拆线，这时巩膜瓣创口愈合良好，缝线拆除不影响滤过功能。当术后滤过功能得以维持就能较好地控制眼压。而对照组可调整缝线拆除后巩膜瓣后角仍有缝线固定，巩膜瓣松紧度调节范围不大，且术后2周巩膜瓣及滤过泡的瘢痕化逐渐加重，指压按摩的作用逐渐消失，所以眼压较高。术后3个月观察组的手术成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），分析原因为观察组巩膜缝线较少、巩膜瓣缝合较松、滤过功能较好，而且巩膜瓣松紧度可调节范围较大，更能维持滤过功能，促进良好的滤过泡形成。对照组若巩膜瓣缝合过紧导致滤过功能不佳，随着青光眼术后巩膜瓣及滤过泡的瘢痕化逐渐加重，指压按摩的作用逐渐消失，眼压可能逐步升高，最终导致手术失败。

综上所述，在原发性闭角型青光眼小梁切除术中联合改良的可调整缝线技术，能在术后早期更好地控制了巩膜瓣的滤过量，术后早期前房能稳定的恢复，术后眼压控制更佳，提高了手术成功率，具有临床意义。

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（收稿日期：2021-04-01）