老年咳嗽变异性哮喘患者中医证候特点及干预研究概况

江容飞，付亚玲，王 敏

(成都上锦南府医院中西医结合科,四川 成都 610000)

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma,CVA)是以慢性咳嗽为主要临床症状的非典型性哮喘，患者通常于昼、夜间咳嗽症状加重，气道反应增高[1]。由于早期无明显喘息、气促等临床表现，导致确诊困难而极易被延误治疗，气道反应可持续处在较高水平，加重支气管慢性炎症反应，发展为典型性哮喘[2]。西医常给予吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等治疗CVA，但存在长期用药导致机体不良反应较大等风险[3]。而中医中CVA属于“咽源性咳嗽” “喘症”等范畴，随着中医体质学说的发现，患者体质与病症特点之间的联系得到广泛关注，不同体质类型对疾病存在不同敏感性，进而在病理上表现出不同证候特点[4]。目前，临床针对老年CVA患者的中医证候特点及治疗原则缺乏统一的分类标准，而考虑CVA病因复杂，准确掌握其中医证候特点及论治原则是提高临床疗效的关键[5]。因此，本研究对以往文献报道中的证候信息进行采集，并总结归纳老年CVA患者的中医证候特点及治疗概况，做出以下综述。

1 中医病名

CVA属于常见多发病，临床症状明显，中医治疗历史悠久，但历代史书中未曾存在与之对应的病名记载，且现临床针对CVA中医命名尚未形成统一共识[6]。根据发病时的主要症状体征表现、病因病机等为命名原则，1972年Glauser将其描述为仅以慢性咳嗽为临床症状的特殊疾病[7]。而后期随着研究的不断深入，陈树煜等[8]认为CVA患者气道高反应性与小气道功能障碍的特点与典型哮喘相同，两者可纳为“同一疾病”的范畴。胡伟林等[9]认为CVA与典型支气管哮喘发病机制相同，以持续性干咳及少痰为主要特点，可归为“风咳”的范畴。谢梅[10]认为其可被称为“隐匿性哮喘”，属于中医中的“哮咳”范畴，与风邪犯肺、肺气失宣有关。

2 病因病机

2.1 风邪于肺论 胡晓英等[11]认为CVA患者以外邪为诱因，体质为基础，久而发病，其致病特点与中医学中的风邪善行而数变相对应，且可归纳为“风咳”的范畴。《诸病源候论》中曾记载：“一曰风咳，欲语因咳言不得是也”，而陈旋等[12]则认为CVA主要以反复发作性咳嗽为特征，可按“风咳”论治，风邪入体可分内外，外感风邪初始停于肺，以致肺气失宣、肺气上逆，结合中医学中“六气皆令人咳”的观点，使得发病，而风邪作为风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪之首，常含杂其他病邪伏于肺，导致久病不愈。内风指的是肝风，肝血不足则郁化为火，肝肺互扰，加重咳嗽，又或风含痰及瘀血，阻塞气道，与外风侵袭共同作用于肺肝等脏腑，最终导致反复咳嗽，久而不愈[13]。

2.2 肺肾亏虚论 王红霞等[14]学者以“肺为气之主，肾为气之根”为理论依据，认为CVA反复发作是因为肺气虚久而影响肾，不能纳气，导致邪气引动，最终发病。邵玉锋等[15]指出中医学认为肺胃储痰之容器，主运化，而肾主纳气，若肾气虚则气机不畅，导致津液停滞，另外，肺气虚则又促使外邪入侵，综合发病。李琛等[16]认为CVA主要病机为肝风所动引起的肾气亏虚，最终导致肺气失宣，气道挛急而咳嗽。

2.3 寒留三焦论 范艺龄等[17]学者以“形寒饮冷则伤肺”为依据，认为寒留上焦、中焦及下焦均可致咳，其中肺为上焦，外邪入侵或居处甚寒而咳嗽，若治疗不恰当，则风邪祛之不尽，留寒于肺，久而不愈，而脾胃同居中焦，患者因食冷食，寒留于脾胃，失于温阳，则循脉之上于肺，致肺寒而咳嗽，再者寒气收引皆为肾，当肾为寒气所困，则纳气不足，不利于肺气的肃降，从而发病。

2.4 伏痰于肺论 管新竹等[18]学者认为伏痰为CVA的夙根，痰饮留伏，结成窠臼，加之情志不佳、饮食不节、外邪入侵等，进而导致咳嗽反复，迁延不愈，而治疗则以祛除痰饮为主要原则。

3 中医证候特点

3.1 中医辨证分型标准 参考《咳嗽的诊断与治疗指南》[19]、《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)》[20]等规定，结合具体病症，将其分为风邪犯肺证、风寒袭肺证、风热犯肺证、痰热壅肺证、肺热阴虚证、肺阴亏虚证等。

3.2 证候分布规律 易桂生等[21]对100例CVA患者进行中医证候分型，其年龄范围为24～62岁，结果显示，其中风邪犯肺证占比37%，位居第一。罗社文等[22]通过查询及筛选以往文献，认为CVA患者核型症状为阵发性咳嗽、咽痒、加剧时气促、无痰或少痰、苔白、脉浮，各致病因素因患者体质不同，则又表现出不同体征。温敏勇等[23]学者对73例CVA患者做中医证候特点分析，结果发现，风寒袭肺证患者多以痰白、泡沫痰、恶寒、发热、鼻塞、舌淡红、苔薄白、脉浮等症状为主，诱导痰中的嗜酸性粒细胞水平最高，痰热壅肺证患者以贪多、咽干咽痛、身热出汗、小便黄、大便干等为主，其诱导痰中的中性粒细胞百分比较其他证型的患者更高。

3.3 证候特点

3.3.1 风邪犯肺证：钟云青等[24]认为风邪犯肺证为CVA患者较为常见的证型，风邪不去则阻遏肺气，证候表现为咳嗽、干咳无痰、夜间加剧等，伴有咽痒、舌苔薄白、脉浮等，治疗以疏风宣肺为主。徐萍利等[25]认为CVA病机为本虚标实，其中本虚指的是患者肝阴不足，进而上逆犯肺，标实则为外感风邪，两者互相影响，导致久咳不愈，临床中医症候以阵发性咳嗽、气急胸闷等为主，遇冷空气或夜间可加重，病情反复。

3.3.2 肺热阴虚证：张文江等[26]认为CVA主因先天禀赋不足、后天脏腑失调导致，肺内痰热而外邪侵入，耗伤肺阴津，以致阴虚内热而肺发肃降，患者以咳嗽、咳痰为主，气机发作时伴有咽痒、咽干等症状。

3.3.3 风寒袭肺证：于国强等[27]认为CVA患者病因复杂，外邪、风寒、痰瘀、七情等均可导致发病，其病情发展则包含风、痰、瘀、虚、寒等证素，多以虚实夹杂为主，笔者所见以风寒犯肺为主，肺主一身之气，若风寒郁而化热则郁于肺，肺失宣发而肃降，久而发病可见反复咳嗽、恶寒明显、夜间加重、失眠、咽痒、白色泡沫痰等。

3.3.4 痰热壅肺证：目前，临床多数学者认为CVA病因病机主要与风邪论、痰瘀论等有关，但经过多年经验实践，马蕴蕾等[28]学者发现，痰热壅肺是CVA患者的主要病因，肺性清宣肃降，与鼻、咽喉、皮毛等相连，肺卫不固则外邪入侵，导致热积内生，气道不利的同时宣降失常，邪热灼津而化为痰，患者于其他证型不同的是咳痰黄腻的症状。

3.3.5 肺阴亏虚证：中医学根据CVA患者临床症状及慢性迁延的特点将其纳入“慢性咳嗽”的范畴，章玲等[29]学者认为老年患者多以肺阴亏虚证为主，因自身体弱多病，脏腑功能失调衰退，正气亏虚，更易导致风邪入侵，流连于肺，进而化热则郁于肺，伤及阴液，最终引起阴虚，患者多表现为咳嗽程度较重，口干咽燥，神疲形瘦等证候特点。

4 中医治疗

4.1 内治法

4.1.1 中药汤剂：刘梦等[30]学者应用祛风敛肺汤治疗风盛挛急证CVA患者，其药方组成包括防风、蝉蜕、僵蚕、乌梅、五味子、桔梗、杏仁及甘草，共奏祛风解痉、敛肺止咳之功效，结果发现，其治疗8周后的中医证候疗效可高达97.67%，较单纯西药治疗具有更为理想的效果，且治疗后的中医证候症状得到更为明显的改善，有利于患者生活质量的提高，另外治疗过程中未出现任何不良反应，治疗后随访半年内的复发率为11.63%，较单纯西药更低，安全性较高，但值得注意的是，研究还发现，该中药治疗对患者肺功能的改善作用较为微弱，未能呈现明显优势。

4.1.2 中成药：研究显示，CVA患者机体内炎症因子水平异常升高，造成不同程度的肺损伤，而老年CVA患者自身各器官功能衰退，随着病情的发展则较易并发肺气肿，多表现为咳嗽加剧、肺功能显著下降等特点，若不及时治疗则危及生命安全[31]。王成斌等[32]学者采用清肺十八味丸联合盐酸氯丙那林治疗老年CVA比并发阻塞性肺气肿，结果显示其治疗12周后的临床有效率为91.7%，且确可有利于患者肺功能的提高及血气分析指标的改善，还可显著降低其体内炎症因子水平，分析原因，清肺十八味丸中的主要包括石膏、人工牛黄、红花、檀香、沉香、黑云香、北沙参等药材，具有清热止咳的作用。邱容等[33]学者采用布地奈德福莫特罗联合苏黄止咳胶囊治疗，其中苏黄止咳胶囊作为中成药的一种，其主要成分麻黄、地龙、五味子等均可疏风宣肺、止咳化痰，对改善病情具有理想效果，在治疗28 d后，患者咳嗽评分明显降低，且支气管激发试验及舒张试验转阴率高。

4.1.3 中医药辨证治疗：马嘉蓉等[34]学者纳入85例老年CVA患者，并根据其临床症状分为风寒袭肺证、风热犯肺证、风燥扰肺证、风痰恋肺证4种，并依次给予三拗汤化裁、自拟桑叶连贝散、桑杏汤加味、南星止嗽散治疗，结果显示其治疗14 d后的临床疗效为95.35%，且γ-干扰素、白细胞介素-4等炎症因子明显降低，第1秒用力呼气体积、最大呼气流量等肺功能指标均得到显著提高。

4.2 外治法

4.2.1 针刺：朱晓婷等[35]学者认为临床治疗CVA方法中西医不良反应多，且停药后复发率较高，而中药口服受证型限制，疗效不稳定，而针刺可较好的解决以上问题，起到调理脏腑、通经疏络的效果，该学者利用肺胃相关理论指导针刺肺经和胃经腧穴治疗结果发现，其临床疗效为92.50%。张丽霞等[36]学者在常规西药的基础上联合针刺，选择肺俞、定喘、足三里等穴位，止咳化痰的同时兼顾脾胃，结果显示其临床治疗总有效率为95%。

4.2.2 穴位敷贴：王淑英等[37]学者采用自拟白冰方穴位贴敷的方式治疗CVA，其中药方由白果、玄参、细辛、防风、生地、丹参等组成，具有养阴润肺、解痉止咳的功效，将其制作成膏剂贴敷于患者的肺俞、肾俞、定喘等穴位，振奋阳气的同时护肺固胃，临床有效率可达90%，对缩短咳嗽时间、减轻气道高反应程度具有重要意义。邵玉锋等[38]学者采用三九咳喘贴穴位贴敷联合膏滋口服治疗脾肾阳虚伴肺气虚的CVA患者，其中三九咳喘主要是指患者需在治疗当年冬至后的“一九”“二九”“三九”的前3 d给药，连续27 d，其中药方中包括肉桂、附子、淫羊藿、细辛、莱菔子、五味子等，祛风散寒及通宣理肺为主，再配合璇玑穴止咳平喘，足三里健脾和胃等穴位作用，达到治愈目的。

4.2.3 穴位注射：曹娴等[39]学者选择定喘穴注射醋酸泼尼松龙注射液治疗CVA患者，结果发现其呼出气一氧化氮水平显著下降，临床有效率为90.0%，且穴位刺激治疗不仅可发挥穴位对机体各脏腑的调理作用，且还可有利于药物直接达到病灶部位，通过药理作用直接提高临床疗效。

5 小 结

中医将CVA归为“咳嗽”等范畴，历代中医典籍多有记载，其中《诸病源候论》中讲解到“咳嗽者，肺感于寒，微者则成咳嗽也”，简单明了的描述了该病的病因及病机[40]。各病因可单独或共同作用致病，根据患者病因、病机和病证不同，老年CVA又可分为多种证候，不同证候治疗方案也有所差异，但其本质相近，均可归结为本虚标实之证[41]。其中本为肺脾不足，治疗则采用清肺健脾法，而标为风邪痰湿，治疗则采用化痰益气法，中医治疗该病可发挥其对症治疗的独特优势，效果更好，是临床未来CVA治疗的发展重点[42]。