采样和检验环节影响透析液及透析用水内毒素结果的常见原因及应对措施

曹剑梅， 张 冰， 李 雷， 杨 肖， 李 蓓， 郑 伟， 赵新忠， 柏荣华 , 茅一萍*

(1.徐州医科大学附属医院感染管理科，江苏徐州 221000；2.徐州医科大学附属医院血液净化中心，江苏徐州 221000)

目前，我国接受血液透析的患者接近70万，透析治疗时需要大量的透析用水和透析液。传统的透析治疗每次需要120～180 L的水，高通量透析会消耗更多的水〔1〕，透析液及透析用水的质量直接影响着患者的透析质量和远期效果。为避免不合格水质对患者造成的不良反应，透析液和透析用水必须严格进行质量控制。内毒素是透析液和透析用水水质检测的重要指标之一〔2〕，透析用水中内毒素含量应不超过0.25 EU/mL、透析液的内毒素含量应不超过0.5 EU/mL，超过限量值的50%就要进行干预〔3-4〕。内毒素超标的原因是多方面的〔5-8〕，针对超标结果应结合自家医院的实际情况综合分析查找原因，有的放矢制定干预措施。2020年1-8月份，我院出现9份透析液和透析用水内毒素超标样本,对超标样本我们及时进行了复测〔9〕，并对可能影响检测结果的环节进行了梳理。

1 材料与方法

1.1 一般材料

一次性无菌无热原5 mL注射器(山东威高集团医用高分子制品有限公司)、一次性真空采血管(广州阳普医疗科技股份有限公司)、75%酒精、棉签、快速手消毒液等。

1.2 样本采集

采样口清洁、消毒、冲洗后用5 mL注射器采集样本2 mL，采集后立即加入一次性真空采血管中密闭转运至本院检验科检测。透析用水每次采集3处：1号制水机出水口、2号制水机出水口、回水口。透析液每次采集8台透析机，采集点为每台透析机旁路系统出水口快速接头处。检测频率每月一次，有异常时随时增加检测。

1.3 检测方法

内毒素检验方法为鲎试剂光度法定量检测。操作程序：预热仪器(北京金山川科技发展有限公司，微生物快速动态检测系统MB-80X)30 min，使仪器处于37℃，填写表头及样本基本信息后采集样本。取样本0.1 mL加入样品处理液(北京金山川科技发展有限公司，京械注准：20162400423)中轻轻混匀，取出0.2 mL加入反应主剂干粉中，充分混匀后将上述溶液全部转移到一次性专用平底试管(北京金山川科技发展有限公司，批号：PSA190803)中，插入仪器孔道进行检测，查看并打印结果。产品灵敏度0.01 EU/mL；批间CV≤10%；回收率75%～125%；标准曲线范围0.1 EU/mL～10 EU/mL；相关系数r绝对值≥0.980。

1.4 判断标准

按照YY 0572-2015《血液透析及治疗相关用水》和YY 0598-2015《血液透析及相关治疗用浓缩物》的要求将透析用水内毒素超过0.125 EU/mL、透析液内毒素超过0.25 EU/mL的定为超标结果。

2 结果

2020年1-8月份我院血液净化中心透析液及透析用水内毒素检测共计102份，超标样本共9份。透析用水内毒素检测样本32份，超标样本数为5份，其中4份来自于回水口，1份来自于1号制水机出水口；透析液内毒素检测样本70份，超标样本数为4份，分别来自4、23、26、40号透析机。经复测后样本结果均未超标(见表1)。

表1 透析液和透析用水内毒素超标样本初测、复测情况(EU/mL)

3 讨论

3.1 我院透析液及透析用水内毒素超标的原因

2020年1-8月份我院共进行透析液和透析用水内毒素检测102份，超标样本共9份，其中透析液4份；透析用水5份。针对超标样本，我们第一时间将结果反馈给血液净化中心的工程师和护士长并了解患者的透析状况，询问患者有无不适，查看患者的“血液透析治疗单”，所有透析患者均未出现热原反应的表现。在确保患者安全的情况下，我们一方面从采样、检验、科室管理三方面梳理原因，一方面指派专人重新采集样本进行复测。9份样本经复测后内毒素结果均未超标，与9份样本同时进行的细菌学培养结果也均显示正常。综合分析后初步判定这几次异常结果并不是透析液及透析用水本身内毒素含量超标，而是采样和检验环节存在污染所致。

3.2 采样和检验环节污染的原因和应对

3.2.1 人员因素的影响 透析液和透析用水的采样工作由谁来执行国家并没有明确的要求。我院采样人员一般由3人配合完成，院感科人员2名和血液净化中心工程师1名。院感科1名人员负责登记；1名人员负责采样过程中的消毒和样本采集；工程师负责暴露透析机快速接头和处理采样过程中机器的异常报警等。院感科人员虽然都经过专门的采样培训和考核，但由于人员来自不同的专业；采样工作每月才进行一次，间隔时间较长；采样时人员随机安排；采样过程中存在操作不熟练以及不能严格执行无菌操作的现象。建议采样人员一定要经过严格的培训和考核并应相对固定，选择操作比较熟练、无菌观念较强的人员参与，避免由于人员因素造成的样本污染〔10〕。

3.2.2 材料用物因素的影响 采样、检验环节需要使用消毒剂和一些一次性物品，如,75%酒精、棉签、注射器、采样管、移液头、平底管等物品。75%的酒精用于皮肤消毒时，只要微生物指标低于100 CFU/mL就可以使用，60 mL包装的一般临床可以连续使用7 d〔11〕。但考虑到使用中的酒精本身的污染物可能对样本结果造成的影响，建议采样消毒时酒精应现用现拆。棉签虽经过低温灭菌但对热原没有限制，建议现用现拆。我院使用的注射器、采样试管、移液头、平底管虽然都标明无菌无热原，但从厂家提供的产品质检报告中可以看出，这几种物品都允许有一定量的内毒素存在，无热原并不等于无内毒素。由于透析液及透析用水的内毒素指标非常低，建议进行内毒素检测时最好使用无内毒素含量的物品，或按照内毒素检测仪器厂家的要求使用同一厂家或该厂家推荐的物品，以避免因用物使用不当造成的误差。我院检验科使用的无菌无热原移液头、平底试管都为大包装，一经打开使用时间不应超过24 h，建议使用时注明开包时间，超过24 h应及时丢弃或改用小包装，现用现拆。

3.2.3 采样时机的影响 透析液采集务必在患者上机前进行。透析液采集时需要对透析机快速接头进行清洁、消毒、冲洗，这一过程至少超过4 min的时间(75%酒精擦拭消毒2遍作用3 min〔12〕；冲洗1 min)，若在患者透析时采样，透析机会因管路断开时间太长引起报警而造成患者的恐慌甚至影响透析质量。为避免机器报警，有些采样人员会采取不消毒直接采样的方式留取样本，从而影响采样结果。透析用水样本采集应在水处理设备消毒前进行，若在消毒后采集应对设备彻底清洗排空后进行，否则会因消毒后管路中死菌含量较多而影响样本结果〔5〕。

3.2.4 采样点的位置造成的影响 透析机的快速接头是日常工作清洁消毒的一个盲区。虽然《血液净化标准操作规程》和各种品牌血液透析机操作手册均要求每次治疗后要对设备表面进行清洁与消毒，但未明确设备表面包含的具体位置，我院也只关注了透析机台面、面板、两侧和底座的清洁和消毒。对快速接头的清洁和消毒只规定在有血液等特殊污染的状况下才进行。并且快速接头密封圈以外的部分不能在每次治疗后跟透析机水路一起消毒，此处又是上下机人工操作最繁忙的组件之一，容易造成污染〔13〕。所以血液净化中心应加强快速接头的清洁与消毒工作，减少此处表面污染对采样环节的影响我院的透析用水采样点一共有3个：1号制水机出水口、2号制水机出水口、回水口。2号制水机出水口2020年1-8月份采集样本全部合格，而1号制水机出水口和回水口共检出5次不合格，这可能与它们所处的位置不同有关。2号制水机出水口设置在距离地面约1 m的地方，而1号制水机出水口和回水口都设置在距离地面约10 cm的地方，不仅不利于采样而且采样口长期暴露在空气中，极易受到地面和空气中细菌的污染。建议采样口应设在适宜的位置，并且配有一定的保护装置，既方便采样又能避免环境对其造成的污染。

3.2.5 采样点特殊结构的影响 透析机的快速接头母体是一多层结构，存在一些沟槽和缝隙〔14〕，不容易进行彻底的清洁与消毒。采样时，应先进行清洁和冲洗，然后擦干局部，对快速接头表面用75%酒精擦拭消毒2遍，然后将母体套圈向后移至尽头，充分暴露管口，用75%酒精棉签从里向外认真消毒密封圈至管口的地方2遍，作用3 min后再将快速接头向下略微倾斜，透析液局部旋转冲洗至少60 s。采样时，用力压住母体套圈，用5 mL注射器避开水柱直接穿过快速接头采集密封圈里面管路中的液体，并注意采样时抽动注射器活塞的力量不可过大，也不可以用10 mL或以上的注射器采样，否则都容易在采样的过程中因负压作用使流出的透析液回流至快速接头腔内，造成样本污染。 透析用水3处采样口均为水龙头设计，出水管腔为一4×0.5 cm细长狭窄窦道结构，平时采样只能插进一根酒精棉签进行消毒，难以保证消毒效果。针对此种情况，我们对此处采样消毒流程进行了改进，采样时先对出水管腔进行透析用水冲洗，棉签擦干局部后用注射器抽5 mL 75%的酒精对管腔内部进行冲洗消毒，然后用棉签对其内表面和外口认真擦拭3遍，最后再用酒精冲洗消毒，停留3 min后打开阀门用透析用水脉冲式冲洗狭窄管腔至少60 s后再采样。

3.2.6 采集样本量的影响 透析液及透析用水内毒素检测时只需要100 μL的样本量，平时要求样本的采集量不少于2 mL即可。但此样本量需要检验人员在吸取样本时将枪头连同移液枪部分套筒同时插入到采样管中才能吸取到样本，容易造成试管口与移液枪套筒部分发生触碰污染。在将移液枪提出的过程中，易造成枪头的污染而影响检验结果。为了避免此种现象的出现，我们根据枪头的长度和采样管的大小，要求透析液、透析用水的样本采集量不要低于4 mL〔15〕，这样检验人员在吸取样本时只需将部分枪头插入采样管就能吸取到合适的样本，从而避免枪头被污染的情况出现。

3.2.7 其他环节的影响 由于采样和检验环节操作的细节很多，每个步骤都应该严格执行无菌操作原则，包括操作前衣、帽穿戴要整齐、注意手卫生、操作过程中避免跨越无菌区、采样前避免人员流动和清扫地面、换床单等工作〔16〕，否则都有可能对采样和检验结果造成影响。

4 小结

透析液及透析用水的质量是透析患者生命安全的保证，内毒素检测是其质量控制的重要指标之一。透析液及透析用水内毒素含量超标会由多种原因引起，我院超标的原因主要是采样和检验环节造成的影响。内毒素检测时采样和检验环节操作过程复杂，极易造成污染，所以整个过程中除了要特别注意采样口的消毒和无菌操作外，还要注意人员因素、材料物品、采样时机、采样口的位置、采集的样本量以及其它环节对样本结果的影响。内毒素检测可以间接反应水路系统中革兰氏阴性细菌的含量，但由于其与水生细菌的相关性太低〔17〕，还要与细菌指标一起检测，任何一项检测指标超过干预值都要进行干预。检测后的结果既是对水质的一种判断，也是对日常工作的一种检验。无论如何，血液净化中心严格执行各项标准流程、管理规范，及时进行各种设备的维护、保养、消毒才是确保透析液和透析用水内毒素含量符合标准最有力的保障。