低位挂线和小切口高位旷置治疗高位复杂性肛瘘32例

潘平才

（江苏省南京市六合区中医院肛肠科，江苏 南京 211500）

我院用低位挂线加高位旷置控制治疗高位复杂性肛瘘疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共32例，均为2018年6月至2020年11月我院住院患者，内口在后侧20例，内口在旁侧的12例，其中5例在他院行肛瘘切除术，1例在外院3次手术。男16例，女16例；年龄20～50岁，平均29岁。

诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》肛瘘感染灶肛瘘瘘管感染灶。最高端越过肛肠环，手术前进行肛门指检确定，肛瘘瘘管感染灶不明确行腔内B超后核磁共振定位。

排除标准：有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结核病史、梅毒、艾滋病、肝炎、血液病、糖尿病，妊娠和哺乳期，其他有碍手术效果的疾病。

2 治疗方法

麻醉成功后侧卧位，术野暴露，清洁，消毒，铺无菌巾。麻醉状态下再次行肛门指检，确定肛瘘内口位置，肛瘘管道走向，有无支管，以及最高精准范围。探针自外口溃口处探入，检查肛瘘瘘管走向，肛瘘支管，与手术前判断是否一致。与手术前检查影像是否一致，在溃口处，内口相通的外口，用电刀，稍微扩大外口，沿着肛瘘瘘管组织进一步清除坏死组织。如果肛瘘瘘管朝两旁发展，旁侧位置给予保留皮桥，再做次要切口，依然清除坏死管壁，尽可能保留括约肌及皮肤健康组织，如果主切口与次切口引流不畅给予橡皮筋对口引流。主切口清除坏死肛瘘瘘管组织后准确轻探内口、齿状线附近，给于橡皮筋挂线引流即保护肛门功能括约肌功能作用。手术中主切口橡皮筋与旁侧口橡皮筋均为浮挂方式，肛肠环以上部分管腔坏死组织钝性打开，清除坏死组织后给予旷置。

术后给予输液抗感染，中药熏洗，每日换药，必要时给予碘伏冲洗，微波红外线等治疗，换药时观测窗面清洁度引流情况，创面生长情况，引流橡皮筋有无被生长肉芽组织包裹，引流情况，有无橡皮筋妨碍创面生长引流，愈合情况。高位旷置创面，生长齿状线附近，在局部麻醉下，切开橡皮筋所在内口，修剪两侧组织，查坏死组织、残留组织。观察创面生长情况，切口之间的创面影响橡皮筋活动即可切断橡皮筋抽出。不要切断皮桥，保护皮肤、肛门括约肌，以及肛门功能。

3 观察指标

观察肛门功能情况，对气体排出、液体排出、固体排出的控制能力。

4 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》。痊愈：症状体征消失肛门功能完好。好转：症状体征改善，创面生长变浅。未愈：症状体征无明显改变。

5 治疗结果

32例均痊愈。痊愈后有1例4个月复发。

6 讨 论

肛瘘是肛周脓肿形成后没有及时治疗使破溃形成。或者肛周脓肿形成后只给予切开引流手术，没有处理内口，之后形成肛瘘。肛瘘的手术目的为去除肛瘘管道，切除内口，创面引流，以利于新的肉芽生长，填平创面，直至痊愈。

低位挂线加小切口高位旷置治疗高位复杂性肛瘘可保护肛门括约肌功能，减少皮肤损伤、杜绝肛门移位，不损伤肛门括约肌功能。用挂线挂浮线疗法痛苦较小，创面引流通畅，换药方便，与高位挂线相比低位挂线损伤较少。可较好保护肛门括约肌功能。高位肛瘘的顶端部分瘘管不需要切开，更不要挂线。只要仔细清除肛瘘瘘管、坏死组织，高位部分旷置，不影响肛瘘治疗效果。

低位挂线加小切口高位旷置治疗高位复杂性肛瘘应注意肛瘘内口的准确寻找，内口是肛瘘感染的源泉，只有找到病原，然后处理内口是对肛瘘最根本的治疗，可减少肛瘘术后复发的概率。手术前的肛门指诊、影像学检查，以及所罗门定律、美兰试验，可以明确肛瘘内口位置，肛瘘的内口基本上在齿线附近，位置较低。由于肛瘘长期慢性炎症，内口有粘连闭合等因素影响，所以寻找内口需要临床实践经验。才能正确寻找内口，保证手术成功。术后创面的生长决定创面的引流情况的改变，创面引流不畅时需要对创面生长情况及时干预，确保创面生长平整，引流通畅，橡皮筋有无粘连。橡皮筋处理分为主管内口橡皮筋处理与支管橡皮筋处理，一定要及时、不早不晚，视创面生长情况做到恰到好处。所以，换药时观察肛瘘创面生长情况非常重要，每次换药相当于清创，应认真仔细，不能有半丝马虎。

复发病例是因换药不及时，清创、拆除皮筋不及时，导致创面假性愈合，数月后破溃复发。