围术期康复干预路径在胫腓骨骨折术后康复的应用

尹 璇(通讯作者) 栗 刚 曾凤君

(惠州市第三人民医院，广东 惠州 516000)

作为支撑人体负重的主要骨骼之一，胫腓骨结构相对脆弱，在交通事故、坠落、扭伤等非自然伤害中，造成骨折相对较大；然而，当胫腓骨骨折发生时，毗邻的踝关节与膝关节极易受到影响，若不能够及时选用科学恰当的治疗方法进行功能恢复，可能会对患者的肢体及关节功能造成影响，降低日后的生活质量[1]。在传统的手术治疗中，骨折术后痊愈的标准均是“伤口干洁，复查X线骨折愈合，内固定无残留”等，对肢体功能康复重视程度相对较低，导致肢体功能恢复的效果大打折扣。对此，Kehlet等[2]提出了术后早期康复理论，拟通过一系列行之有效的康复治疗手段对围术期患者进行干预，以尽可能缩短恢复时间，减少创伤相关后遗症的发生。本研究借助临床路径管理工具，有效的将骨科手术与术后早期康复治疗进行衔接，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：采集某三级甲等综合医院2017年7月-2018年12月明确第一诊断为单纯性胫腓骨骨折的出院患者63例作为研究对象，按患者是否同意进行术后康复治疗分为手术-康复路径组(观察组)和对照组，其中观察组30例，对照组33例。纳入标准：(1)有摔伤、车祸等明确的外伤史；(2)体格检查：患侧肢体小腿前侧肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动；(3)辅助检查：DR摄片见胫腓骨处发生骨折；(4)患者对于研究内容表示知情，并表示愿意配合干预方案。排除标准：(1)陈旧性(骨折时间>28天)或病理性骨折的患者；(2)合并其他部位的骨折和损伤的患者；(3)合并其他住院期间需特殊干预疾病者；(4)患者拒绝参与者。脱落标准：(1)受试者依从性差，未按既定方案进行干预者；(2)试验中自行退出者；(3)不愿参与研究者。

2 方法：对照组采取腰硬联合麻醉下的胫腓骨骨折切开复位内固定术治疗，内固定材料均为锁骨接骨板及螺钉，术后均采用常规术口换药及对症治疗，若伤口愈合良好，则予以拆线，并办理出院，并要求术后24周返院复诊。观察组在对照组的基础上，加入术后康复干预的内容：(1)术后早期(术后渗血停止-术口拆线)。①患肢无痛性活动：嘱患者进行轻微足趾活动、轻度足背伸、跖屈活动，股四头肌静力性收缩练习(每次收缩持续6秒左右、放松12秒，初始练习5次左右，随着肢体康复程度次数递增)；②被动性牵拉预防膝关节僵硬：使用被动活动装置被动活动膝关节，根据患者的耐受程度，从0°-30°范围开始递增活动度；③肿胀部位的血运改善：采用适当剂量远红外线局部照射炎症反应严重、软组织肿胀明显的部位，以促进患肢血运；④防止废用性萎缩：卧床期间，注意加强全身支持疗法和其他肢体的活动。(2)术后恢复期(拆线后的治疗)。①患者肌肉与关节活动加强，尽可能加大足部背伸、跖屈活动范围，股四头肌静力性收缩改为等长收缩练习，不断调整髋关节位置，充分锻炼股直肌。②若患者可活动，可以拄杖行走，但应注意保护骨折部位、缓慢适度进行，要活动以稍过痛点为度，耐受后可依次递增，直至最后弃拐。③对锻炼引起的下肢肿胀不适，可做向心性按摩。④防止废用性萎缩：卧床期间，注意加强全身支持疗法和其他肢体的活动。

3 观察指标：(1)患肢疼痛情况的改善程度。采用视觉模拟评分法(VAS)对患肢术后当天、术后第14天的疼痛情况进行评估，比较2组患者患肢疼痛的改善程度。具体方法为：使用1条标有10个刻度的标尺，两端分别标注“0”分端和“10”分端，让患者从中挑选1个数字代表测试时患肢的疼痛程度，其中，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。(2)关节活动度恢复时间。统计患者术后骨折部位相邻关节活动度恢复至正常范围需要的时间，各关节正常活动度见图1。(3)并发症例数。统计2组患者术后并发症的发生例数。

图1 下肢关节正常活动度

4 疗效评定；患肢功能恢复程度评估：要求患者术后24周返院复诊，并进行关节活动度评分(ROM，即关节活动时可达到的运最大弧度)，作为疗效评定标准。优：踝、膝关节活动范度在正常范围，对日常生活未产生影响；良：踝、膝关节活动度在正常范围的80%以上，对日常生活未产生过大影响；中：踝、膝关节活动度在正常范围的60%以上，对日常生活有一定影响；差：踝、膝关节活动度明显小于正常范围，严重影响日常生活，且行走有剧烈疼痛感。优良率=(评定为优例数+评定为良例数)/组内总例数，并对2组患者的优良率进行评价。

6 结果

6.1 2组一般情况对比：观察组与对照组的患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般情况比较

6.2 2组疼痛程度比较：观察组患者与对照组患者术后当天疼痛程度无明显差异(P>0.05)，术后第14天观察组疼痛程度评分为(2.70±0.77)分，较对照组(3.37±1.27)天较低0.67分，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

6.3 2组关节活动度恢复时间比较：观察组患者术后各关节活动度恢复至正常范围的时间为(93.74±6.96)天，较对照组(116.40±5.80)天降低22.66天，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组疼痛程度与关节活动度恢复时间比较

6.4 2组关节功能恢复程度比较：观察组患者术后患肢功能恢复的优良率为83.33%，较对照组60.61%升高22.72%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组关节功能恢复程度比较(n，%)

6.5 2组并发症发生情况对比：2组患者均未见伤口愈合延迟、肺部感染、深静脉血栓等术后并发症发生。

讨 论

胫骨、腓骨是人体的主要负重关节，骨折的发生在临床上较为常见，患者常常需要在骨折期间卧床休养[4-6]，而卧床休养的过程中，由于肢体及其临近关节处于静止状态，容易产生肢体功能的废用性萎缩，如不及时干预，会对患者后续肢体的运动功能及生活质量造成影响。

相关研究认为[7-10]，在骨折术后早期适度肌肉牵拉及负重、可耐受的关节活动，对增加骨折断端的应力刺激、促进骨痂形成与钙化起到一定的帮助，可以加快骨折愈合愈合速度；同时，术后早期有效的康复训练，可以促进创口局部的微循环代谢，使得骨折组织修复能力得到提高；此外，有效的动静结合锻炼，还可以促使关节内滑液及患肢静脉血回流，有效避免了长期卧床导致的关节僵硬及下肢深静脉血栓的形成。

然而，我国骨科手术及配套的康复锻炼存在发展不平衡的情况，针对骨科手术的治疗，指南的治愈标准多为“伤口干洁，复查X线骨折愈合，内固定无残留”，对于功能恢复情况的关注度相对不足[11]；此外，骨科治疗和康复锻炼棣属于不同的学科范畴，容易造成骨科手术与后续康复治疗的严重脱节，故通常真正实施有效的康复干预时间往往较晚，且效果不甚明显[12-13]，多数康复患者在发现肢体功能受到影响时方考虑进行康复训练，但由于长时间的卧床、肢体处于废用状态，已经在一定程度上造成了关节僵硬、肌肉萎缩，再次扭转难度较大。因此，需要一种有效的手段，将康复训练尽可能早的融入肢体骨折的诊疗中，以达到康复效果的最大化。临床路径是由医务人员根据某一病种的指南、诊疗、护理、康复等相关医嘱，所制定的一套有时间顺序性、标准化的诊疗计划。有效的临床路径管理，可以达到诊疗的同质化，从而起到提高医疗质量、减少医疗资源浪费的目的。本研究借助临床路径管理工具对骨科手术与康复治疗进行流程衔接，将康复理念融入骨科术后患者的早期治疗中，使得患者在术后尽快、尽早开展康复干预，一方面，通过局部刺激肿胀部位，改善血运，加快了创口的恢复程度，减轻创口疼痛，明显降低了术后恢复时间；另一方面，通过术后早期适度的肌肉牵拉、关节活动，促进骨组织修复能力，促使关节内滑液及患肢静脉血回流，防止关节废用性粘连及下肢深静脉血栓的发生。研究结果表明，观察组术后14天VAS评分(2.70±0.77)分，明显低于对照组(P<0.05)；且术后关节功能恢复时间为(93.74±6.96)天，关节功能恢复的优良率为83.33%，功能恢复时间及恢复效果均明显优于对照组(P<0.05)；同时，在术后24周进行的疗效评定中，观察组总体优良率为83.33%，而对照组60.61%，观察组踝、膝关节功能的恢复程度明显优于对照组(P<0.05)，证明踝、膝关节均在有效的时间窗内得到了尽可能大的康复，与凌磊[14-15]等研究结果一致。然而，由于某院胫腓骨骨折病例相对较少，样本量有限，研究结果存在一定的局限性，在未来的工作中，观察组将继续收集样本量，进一步观察手术-康复一体化路径在胫腓骨骨折术后患者的临床疗效。

综上所述，手术-康复一体化路径可以有效的将手术治疗与康复理念进行衔接，有效的缩短了胫腓骨骨折患者术后的恢复时间，提高了恢复的效果，值得推广应用。