全身多发性骨软骨瘤1例报道并诊治策略探讨

王金超 邱 菊 王祝民 李大鹏 于建龙 耿文昭

(1 山东文登整骨烟台医院，山东 烟台 264003；2 山东省文登整骨医院)

全身多发性骨软骨瘤(multiple osteochondromatosis，MO)在目前被认为是一种具有遗传性的软骨生长紊乱的疾病，属于常染色体显性遗传，外显率达到 66.7%-100%，其中，女性为不完全外显。其临床上多表现为全身多处骨骼的发育异常，形成外生骨疣，因此，又被称作遗传性多发外生骨疣病(heredita-ry multiple exostosis,HME)，病变累及软骨化骨的骨骼组织，在长骨的骺板处生长，从而会影响骨骼的生长发育，成年后出现身材矮小，个别肢体会出现畸形[1-4]。本病在临床上比较少见，查阅文献多以个案报道的形式进行报道[5]，笔者于2020年1月收治1名全身多发骨软骨瘤患者，并检索了相关文献，以期对该病进行临床决策提供参考。报告如下。

临床资料

1 一般资料：患者，男性，20岁，因“发现双侧肩背部、右锁骨区、左上臂近端、左肘部、左侧胸壁、左小腿肿物16年，加重伴局部疼痛不适半年”入院。现病史：患者16年前被家人发现左肘部出现大小约2cm×1cm×1cm、质硬的肿块，当时局部无其他不适，起病后，患者曾到多家医院就诊，告知待成年后给予手术治疗，均未予特殊处理。自10岁左右开始，患者左肘部肿物不断增大，双侧肩背部、右锁骨区、左上臂近端、左侧胸壁、左小腿均出现大小不等的肿物，半年前患者感左肘部肿块处疼痛，局部皮肤破溃，并影响左肘部关节活动，遂来诊。询问家族史，其家族中多人有类似情况，但不能提供更加详实的临床信息。

2 查体：青年男性，身高约160cm，体质量60Kg，神志清，头胸腹部查体无异常，骨科查体：左前臂较对侧明显短缩，并有尺偏畸形，肘外侧有约 5cm×4cm×4cm 肿物，与周围分界较清，突破肘部皮肤表面，无活动度，质硬，皮肤破溃处有少量渗液，左肘关节伸直活动受限，屈曲及旋转活动可，患肢肌力、肌张力正常，肢端血运、感觉正常。双侧肩背部、右锁骨区、左上臂近端、左侧胸壁、左侧胫骨近端及远端均可见大小不等、非对称性肿物，质硬，无活动度，最大者达3cm×2cm×3cm。

3 辅助检查:患者入院后给予完善相关术前检查，血、尿、大便、肝功、肾功、电解质、及肿瘤标记物检查均未见明显异常，心电图、腹部超声检查无明显异常。X线检查示：双侧肩胛骨、右锁骨、左肱骨近端、左侧肋骨、左侧胫骨远近端可见有自骨干向外的骨性突起，基底较宽，胫骨近端处较宽大，质地硬，形态各异，大小不均，向远离关节的方向生长，左侧尺骨屈曲短缩，远端部分骨质缺如，尺骨近端肱尺关节脱位，桡骨小头突出皮面，考虑多发性骨软骨瘤。CT 检查示：左肘关节周围软组织肿胀，桡骨小头脱位，骨质未见明显破坏，尺骨近端骨质缺损，请结合临床及活检(图1)。入院诊断：全身多发性骨软骨瘤。

图1 患者术前大体外观、X线、CT三维重建及术后X线表现

4 手术方法：本例考虑患者为成年男性，原计划拟行尺截骨矫形、桡骨截骨延长并运用Ilizarov技术分阶段治疗，以最大限度的保护患者肘关节的稳定性并恢复肘关节功能，但由于患者及家属不同意该手术方案，仅仅要求高于皮肤表面并影响日常生活的骨性突起行切除术，最终给予行左侧胸壁、左肘部、左侧胫骨远端骨软骨瘤瘤体切除术，术后切除的瘤体组织行常规病理组织学检查。手术具体步骤：麻醉成功后，患者取仰卧位，消毒、铺巾。(1)于左肘部以骨性突起为中心，作梭形切口，逐层切开。沿桡骨小头向近端作骨膜下剥离，注意保护桡神经深支，清理桡骨小头周围坏死变性组织，用线锯截除高于皮肤表面的骨性突起，长度约4cm，术中屈伸及内外旋转肘关节，无明显的骨性阻挡，断端打磨光滑，用骨蜡封堵断端髓腔。(2)分别以左侧胸壁及胫骨远端的骨性突起为中心，作梭形切口，作软骨瘤的骨膜下剥离，手术见肋骨及胫骨远端骨肿物均有软骨帽覆盖，表面光滑，分别切除骨软骨瘤，切除范围包括软骨帽及周边变性的骨组织，达正常骨组织，切除后骨质渗血，予骨蜡涂抹止血。冲洗后，清点器械、纱布无误，放置引流条1根，逐层缝合，取局部组织送病理检查。术程顺利，手术出血量大约为80ml，未输血，复苏后安返病房。

5 结果：患者术后第2天出现伸腕、伸指、伸拇的肌力下降，肌力约3级，给予营养神经及消肿治疗，于术后2周，患处切口愈合好，无红肿，无渗出，行拆线处理，伸腕、伸指、伸拇肌力恢复至4级，左侧胸壁及左小腿远端骨性突起外观不明显，左肘部桡骨小头处在肘关节极度旋前时仍有肉眼可见的骨性突起，左肘关节屈伸及前臂旋转功能较前明显恢复，出院后每月进行随访，手术切口愈合好，前臂功能恢复可，患者满意。术后病理学检查:送检组织中滑膜组织绒毛状增生伴慢性炎症，软骨增生、变性，骨小梁细窄，骨髓腔内显微组织增生，局部见新生骨，结合临床，符合多发性骨软骨瘤。

讨 论

1 全身多发骨软骨瘤的发病原因与临床表现：MO的发病原因目前认为与基因变异有很大的关系，其中，位于8q24的 EXT1基因和位于11p11-12的EXT2基因，是最为常见的两个基因。EXT1基因在MO家族中的基因突变率达44%-66%，EXT2基因在MO家族中的基因突变率达27%。另外，位于19q的EXT3基因，和类似于以上基因的EXTL1、EXTL2和EXTL3新基因突变也已经被发现[6]。骨软骨瘤为常见的一种良性骨肿瘤，在良性骨肿瘤中其发生率达58.18%，男性多于女性，其比为1.84:1，发病年龄多集中于11-20岁，达到43.51%[7]。该病恶变率约为1%，本病的好发于股骨、肱骨、胫骨，发病率分别为30%、20%、17%，下肢的发病率高于上肢，其比例约为2:1。MO与单发的骨软骨瘤相比，发病率约为1:10，发病年龄较早，成年后少见，男性多于女性，其发病率约为3:1。MO的有一定的恶变倾向，其恶变率明显高于单发的骨软骨瘤，其恶变率最高达25%，多恶变为软骨肉瘤。在导致身体畸形方面，MO多累及前臂，其发生率最高达60%，其中桡骨头脱位的发生率达22%。临床表现形态各异，多表现为尺骨短缩、桡骨弯曲、远侧桡尺关节脱位、腕关节畸形、桡骨头脱位等，部分患者会出现皮肤软组织的病变[8-9]。

2 影像学表现：MO的X线检查常见的表现为：(1)骨软骨瘤多发生于长骨的干骺端，干骺端出现增粗，骨皮质变薄，随着骨软骨瘤的不断生长，其多向远离关节的方向生长，并可能突破皮肤软组织表面。(2)其蒂部多宽大，与干骺端紧密连接，与正常的骨组织相互延续，一般无明确的界限。(3)骨软骨瘤的顶端光滑，覆盖有软骨帽，可出现斑点状的钙化或骨化，部分可见囊状的透亮区。(4)骨软骨瘤可影响肢体的发育，出现肢体的延长、短缩、弯曲、关节脱位等表现。CT检查常见的表现为：骨软骨瘤边界清楚，发育成熟的骨软骨瘤密度与正常骨组织相当，骨小梁与正常的骨组织相互延续，顶端可见有软骨帽覆盖。MRI检查常见的表现为：骨软骨瘤的皮质骨在T1WI上表现为低到中信号，松质骨在T2WI上表现为高信号，软骨帽在T1WI上表现为低信号，在T2WI上表现为稍高信号，钙化部分均表现为低信号。在影像学的表现中，如果出现骨软骨瘤瘤体的突然增大，边界模糊不清，骨组织的破坏，甚至出现骨膜反应和远处的转移性病灶，均为恶变的表现，需要引起临床上足够的重视。影像学检查作为MO的常规检查手段之一，其综合应用对明确诊断MO具有重要的临床意义，并对治疗提供重要的信息。

3 病理组织学特点：肉眼下的病理组织学改变为：可见由正常骨组织向外生长的骨性包块，形态不规则，表面光滑，有软骨帽覆盖。软骨帽表层为软骨膜，深层为正常骨组织。光镜下的组织形态学表现，大体分为3层：(1)表层为纤维软骨膜；(2)中层为软骨帽，与关节软骨的结构类似，陷窝内可见有软骨细胞分布；(3)骨小梁结构层，其与正常骨组织的骨小梁结构无异，并相互延续，无明显分割界限。

4 关于本病手术时机的选择：对于本病的治疗，在手术时机上，查阅相关的文献，目前还没有统一的意见。一部分学者认为，手术应在成年之后，此时，骨骼发育成熟，可进行骨骼的延长、短缩、矫形等处理，而不会引起随年龄的增长引起的畸形再次复发。另外，如果过早的采取手术干预措施，无论瘤体切除的彻底与否，均会导致不良后果的发生。如果彻底的切除瘤体，会损伤骺板，影响骨骼的正常发育。如果瘤体的切除不彻底，会出现病变的复发，甚至因为的手术的刺激引起病变恶化。另外一部分学者[10]认为对于多发性骨软骨瘤的治疗应该在身体发育成熟前采取积极的治疗措施。身体发育成熟前，无论骨组织还是皮肤软组织均具有很强的可塑性，可以在畸形出现之前采取提前的预防措施。对于可能出现的尺骨短缩，则可以采取尺骨延长术治疗，并且在尺骨延长的过程中，由于骨骼自身的可塑性，其他并发的畸形，如桡骨小头脱位、肘内翻、腕尺偏等均会有很大的改善，此时由于软组织有更大的延展性，也不会出现软组织并发症，从而更好的保留前臂的功能。而如果在身体发育成熟后进行手术治疗，此时骨骼发育已经成熟，对于已经发生的畸形难以进行有效的矫正，会对前臂功能造成很大的损害，并且还容易引起皮肤软组织的并发症。而另外的一部分学者采取了折中的观点，手术时机的选择取决于畸形的严重程度，对于畸形较重的病变应当积极的早期进行手术干预治疗，而对于畸形较轻，没有临床症状的病变，在手术时机的选择上可以延后[11]。

5 手术方法的选择：目前对于全身多发性骨软骨瘤的具体手术方法仍有争议，但是，对于已经发生的前臂畸形并引起功能障碍的病变需要手术治疗，已经形成共识。常采用的手术方式有单纯的病变切除、尺骨延长、桡骨短缩等，但效果都不太理想，功能难以得到满意的恢复，都会遗留一定的旋转功能障碍。但是，随着 Ilizarov 技术的出现并得到广泛应用，渐进性的骨延长技术成为治疗多发性骨软骨瘤并发的前臂畸形的最好选择。其原理在于利用骨组织的可塑性缓慢调整力线，从而取得了较好的效果。张力[12]等采用Ilizarov 技术，结合了尺骨延长、桡骨短缩、截骨矫形等手术方法治疗了多例多发骨软骨瘤导致的前臂畸形，取得了满意的临床效果。目前在具体的手术方式上还没有达成的共识，不同的手术方式有不同的特点，并且很多手术方式都获得了成功，大多依据术者本人对疾病的认识来采取手术方式，存在一定的随机性。

6 诊断与治疗进展：MO的诊断及治疗不同于滑膜骨软骨瘤病[13]，目前为止，对于MO的诊断与治疗仍没有统一的标准，因为MO的临床表现上多种多样，同一个患者不同的发病部位表现不一致，不同的患者同一个发病部位表现亦不一致。临床上，一般依据患者的临床表现、影像学检查、病理组织检查，甚至基因检测获得临床诊断。其中，基因检测对具有家族史的患者在产前筛查方面具有非常重要的临床意义，这类患者一般要同时有家族遗传史或是检测到其中的一个EXT基因突变。在治疗方式上，仍以手术治疗为主，药物治疗尚未应用于临床，本病最根本的治疗可能为基因治疗。对MO进行早期的诊断与治疗，对于积极防止畸形及并发症具有重要的意义。虽然，近年来，对于MO的研究逐渐增多，但还是仅仅停留在个案报道方面，对MO进行大样本的基础研究、临床的诊断和治疗还很少见，尚没有突破性的成果，需要进一步的研究，以期对该病在诊断和治疗方面达成统一的认识。

结合本病例及目前的文献资料，本病例幼年时发病，由于受对该病认识所限，患者在成年后才选择进行治疗，此时骨骼发育停止，已经对前臂的功能造成了很大的影响，具有不可逆性，难以取得满意的临床疗效，并且在术后还出现了桡神经的刺激症状。因此，笔者认为在生长发育期结合Ilizarov技术采取更加积极主动的治疗策略，对于临床症状明显，有明显的治疗需求的患指，应积极的采取医疗干预措施。即使在有术后复发而需要2次手术的可能，其治疗的难度和手术效果也会大大的降低。该患者由于前期未能进行早期的医疗措施，在生长发育期停止后才选择进行治疗，对于目前存在的畸形，如尺骨短缩、畸形，桡骨畸形，前臂旋转功能障碍等，处理难度会明显加大，治疗效果也会降低。这即有患方的原因，也有医方的原因，希望可以引起注意。